Page 12 - 《中国药房》2025年22期
P. 12

始策略下，稳定状态由（1，1）转向（0，0），即医保部门倾                           鉴于我国各统筹地区医保基金结余情况不一，各统
          向不设立除外支付政策。因此，对于企业而言，研发治                            筹地区可结合自身的医保基金结余情况以及医保管理
          疗效果更好的技术将获得使用市场与医保政策的双重                             水平，合理选择补偿模式：（1）对于医保管理水平良好、
          支持。从当前试点地区来看，北京采用申报制，由医疗                            能够科学测算新技术医保支付标准的统筹地区，若其医
          机构或企业提交除外支付申报书，除了说明新药、新技                            保基金结余充足、患者支付能力强，可采用“建立专项基
          术的基本信息和成本信息外，还需要提供临床创新性材                            金+单独支付”的补偿方案，基于申报单位提交的临床使
          料，包括与替代技术的对比分析材料，经专家对申报产                            用数量和新技术费用等“以支定收”，测算除外支付所需
          品的临床效果、创新性、应用合理性进行充分评估，并对                           的基金总额，并从基本医保基金中划拨相应资金建立专
          病例费用信息、医保基金受到的影响进行统计验证后，                            项基金，保证专款专用。若医保基金结余适中、患者支
                                      [23]
          再确定纳入除外支付政策的产品 。                                    付能力有限，则可采用“纳入DRG总额+补充支付”的补
              此外，值得关注的是，新技术单价越小，反而更容易                         偿方案，在 DRG 预算总额中划拨固定资金用于除外支
          达成一致，这暗含着当医保部门对于治疗费用不那么高                            付，并配套补充支付方法，仅当使用新技术的实际病例
          的新技术进行额外补偿时，可能出现新技术的滥用现                             费用超过DRG付费标准时，才能获取补充支付，且补偿
          象，导致基金支出增加。因此，需要设置一定的费用阈                            金额由补偿点数与当年点值决定，或根据当年医保基金
          值，仅当引入新技术后治疗费用高于该阈值时，方可将                            收支情况确定，“以收定支”，以控制医保基金支出。若
          该项新技术纳入除外支付范围，以此来防止额外补偿下                            医保基金结余较少、患者支付能力不足，则建议该地区
          新技术使用的基金超支、维护基金平稳运行。例如，北                            暂不设立除外支付政策，可根据新技术的引进需求，针
          京的除外支付政策明确规定了使用除外支付目录中新                             对有需求的医疗机构开展特病单议，确定是否给予补偿
          技术的病例还需要满足病例总费用是其所在DRG组次                            以及具体的补偿金额。（2）针对医保管理水平一般、医保
          均费用的2倍（不含）以上，且新技术费用占病例总费用                           支付标准制定能力不足的地区，则可优先采取补充支付
                                         [24]
          的比例超过64%，方可适用除外支付 。                                 模式，随着医保管理水平的提升，再适时调整补偿模式。
          3.2 除外支付政策的补偿机制                                         同时，从前述分析来看，只要医保部门愿意设立除
              除了新技术的成本外，补偿机制是影响除外支付政                          外支付政策，无论报销比例如何，均会起到不同程度的
          策医保基金支出的另一大因素。对于医保部门而言，当                            新技术使用激励作用，而一旦医疗机构使用新技术，随
          补偿比例过高导致医保基金高于一定阈值时，医保部门                            着使用病例的积累即可逐步通过DRG付费标准的动态
          就不愿意设立除外支付政策，这反映出除外支付政策需                            调整完成DRG病组的合理付费，因此各统筹地区可“尽
          达成创新激励与医保基金稳定运行的平衡。                                 力而为、量力而行”，通过小规模试点探索除外支付
              而从目前的实践探索来看，除外支付政策主要包括                          政策。
          单独支付和补充支付两种补偿模式。单独支付是指将                             3.3 除外支付政策的调整机制
          新技术费用从 DRG 打包支付中剥离出来，由医保基金                              除外支付政策是一项具备过渡性质的临时支付政
          单独制定支付标准或按实际价格结算，德国、法国、英国                           策。一方面，随着除外支付政策的实施，新技术的使用
          等国均采用此种补偿模式，是目前主流的补偿方法 。                            病例人数会逐步累积，对于医疗机构而言，在积累充分
                                                       [25]
          补充支付是指针对使用新技术的病例，在现有 DRG 病                          的使用经验后，可基于新技术进一步优化临床治疗路
          组付费标准的基础上，根据病例实际治疗费用，追加一                            径，降低治疗成本，若仍然按照原有的补偿方式，将造成
          定比例的补偿金额，整体提升DRG病组的补偿水平，美                           医保基金的不合理支出。因此，对于医保部门而言，当
                                         [26]
          国和我国台湾地区主要采用该方法 。对比两种补偿                             采集到充足的病例数据后，可重新评估并测算新技术病
          模式的补偿比例可以发现，单独支付虽然对新技术单独                            例的实际费用，将其纳入DRG付费体系进行打包支付；
          付费，但并不意味着实际补偿比例为100%，多数国家并                          另一方面，不断会有新技术上市，只有原有技术及时转
          未按照新技术的实际价格进行支付，而是与医疗机构协                            入DRG付费，除外支付政策才能“腾笼换鸟”，纳入更新
          商制定医保支付标准，该支付标准通常比实际价格略                             的上市药品和技术。因此，在建立除外支付政策的同
          低，如日本创新医疗器械获得的医保支付标准为新技术                            时，需要引入动态调整机制。目前，对于除外支付的新
                                                                                   [7]
                         [27]
                                                                                                        [8]
          成本的 80% 左右 ；补充支付则是明确“打折付费”，根                        技术目录，德国每年调整 ，美国每 2～3 年调整 ，我国
          据病例实际费用按照一定比例补偿，一般为病例实际费                            北京等试点地区则每 3 年调整一次             [23―24] 。通常，动态调
          用与DRG付费标准差额费用的65%～75%，对于成本高                         整周期与 DRG 病组付费标准调整周期应保持一致，以
          的新技术，部分地区还探索了按费用累退报销的制度，                            实现除外支付政策与DRG付费体系的衔接。当调整周
          以控制医保基金支出         [23―24] 。可见，各国/地区在建立除外            期期满，则需要对新技术从疗效创新、费用超标、使用频
          支付政策时，均通过制定支付标准或制定合理报销比                             率等方面进行再评估。若真实世界数据表明新技术的
          例，以维护医保基金的运行安全。相对而言，单独支付                            临床价值无显著性优势，则需要退出除外支付目录；若
          的创新激励效果更优，但操作相对复杂，对医保基金的                            由于市场环境变化、同类竞品变多等导致新技术单价大
          要求也更高。                                              幅下降，则需要通过重新调整付费标准或以新建病组的


          · 2758 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 22                            中国药房  2025年第36卷第22期
   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16   17