Page 16 - 《中国药房》2023年24期
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续表4
           审核指标   审核类型   审核内容                                                                       超出规则的警示级别
           特殊人群   老人     按成人推荐剂量或减量使用，并加强监测                                                         慎用
                  儿童     参见表15中审方推荐意见13                                                             慎用
                  妊娠期妇女  参见表16                                                                      关注
                  哺乳期妇女  参见表16                                                                      关注
                  特殊体重人群 低体重患者（体重＜40 kg）和肥胖患者（体重＞100 kg），按成人推荐剂量使用，并加强监测                            慎用
           特殊病理状态  肾功能异常  （1）预防VTE时：中度肾损害（CrCl 30～50 mL/min）和严重肾损害（CrCl＜30 mL/min）的患者，根据具体情况将剂量减少25%～33%；  慎用
                         （2）治疗血栓栓塞疾病、不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗死时：
                         ①中度肾损害（CrCl 30～50 mL/min）的患者，根据具体情况剂量减少25%～33%；                            慎用
                         ②严重肾损害（CrCl＜30 mL/min）患者禁用                                                 禁用
                  肝功能异常  谨慎使用                                                                       慎用
           禁忌            （1）禁用于下列患者：                                                                禁用
                         ①对那屈肝素或其注射液中任何赋形剂过敏者；
                         ②有使用那屈肝素发生血小板减少病史者；
                         ③与止血异常有关的活动性出血或出血风险增加（不是肝素引起的DIC除外）者；
                         ④具有可能引起出血的器质性损伤（如活动性消化性溃疡）者；
                         ⑤发生出血性脑血管意外者；
                         ⑥患急性感染性心内膜炎者。
                         （2）一般不适宜在下列患者中使用：                                                          不推荐
                         ①严重肾功能损害者；
                         ②出血性脑血管意外者；
                         ③高血压未控制的患者
           药物相互作用        （1）与乙酰水杨酸（以解热镇痛剂量使用）、NSAIDs、右旋糖酐40和噻氯匹定联用可能增加出血风险；                         慎用
                         （2）与全身糖皮质激素联用时须谨慎；
                         （3）与抗血小板药物联用时须谨慎
                                             表5 达肝素钠注射液的审方规则
           审核指标   审核类型   审核内容                                                                       超出规则的警示级别
           适应证           （1）治疗急性DVT；                                                                不推荐
                         （2）预防急性肾功能衰竭或慢性肾功能不全者在血液透析和血液滤过期间体外循环系统中的凝血；
                         （3）治疗不稳定型冠状动脉疾病，如不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死；
                         （4）预防与手术有关的血栓形成
           用法用量   成人     （1）治疗急性DVT：每次200 IU/kg，每日1次，皮下注射，每日总量应≤18 000 IU；或每次100 IU/kg，每日2次，皮下注射；或持续静脉输注，初始剂量为100 IU/kg，12 h后可重  不推荐
                         复给药。
                         （2）预防血液透析和血液滤过期间的凝血：慢性肾功能衰竭，当血液透析和血液滤过时间≤4 h，可予5 000 IU静脉快速注射；当血液透析和血液滤过时间＞4 h，可静脉快速注
                         射30～40 IU/kg，继以每小时10～15 IU/kg的速率静脉输注。急性肾功能衰竭患者，可静脉快速注射5～10 IU/kg，继以每小时4～5 IU/kg的速率静脉输注。
                         （3）治疗不稳定型冠状动脉疾病，如不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死：每次120 IU/kg，每日2次，皮下注射，最大剂量为每12 h 10 000 IU，至少治疗6 d，必要时可延长治疗，
                         总疗程不超过45 d。后续治疗使用固定剂量，若女性＜80 kg、男性＜70 kg，使用5 000 IU；若女性≥80 kg、男性≥70 kg，使用7 500 IU；均为每日2次，皮下注射。
                         （4）预防与手术有关的血栓形成：
                         ①中度血栓形成风险的患者，术前1～2 h皮下注射2 500 IU，术后每日早晨给予2 500 IU，每日1次，皮下注射，直到可以活动，一般需要5～7 d或更长；持续性活动受限的患
                         者，给予5 000 IU，每日1次，皮下注射，一般12～14 d或更长；
                         ②高度血栓形成风险的患者，术前晚间皮下注射5 000 IU，术后每晚给予5 000 IU，每日1次，皮下注射，直到患者可以活动，一般需要5～7 d或更长；或术前1～2 h皮下注射
                         2 500 IU，术后8～12 h皮下注射2 500 IU，后续每日早晨给予5 000 IU，每日1次，皮下注射
                  儿童     参见表15中审方推荐意见13                                                             慎用
                  给药途径   皮下注射、血管内注射                                                                 禁用
                  溶媒     0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液                                                        禁用
           特殊人群   老人     按成人推荐剂量或减量使用，并加强监测                                                         慎用
                  儿童     参见表15中审方推荐意见13                                                             慎用
                  妊娠期妇女  参见表16                                                                      关注
                  哺乳期妇女  参见表16                                                                      关注
           特殊病理状态  肾功能异常  严重肾损害患者或需减量使用，并加强监测                                                       慎用
                  肝功能异常  严重肝功能不全患者谨慎使用                                                              慎用
           禁忌            （1）对达肝素钠、任一辅料、其他LMWH和/或肝素或猪肉制品过敏者；                                         禁用
                         （2）确定或怀疑患有肝素诱导的免疫介导型血小板减少（Ⅱ型）病史者；
                         （3）患有急性胃十二指肠溃疡者；
                         （4）患有脑出血或其他活动性出血者；
                         （5）患有严重的凝血系统疾病者；
                         （6）患有脓毒性心内膜炎者；
                         （7）有中枢神经系统、眼部及耳部的损伤和手术者；
                         （8）接受大剂量达肝素（例如治疗急性DVT、PE以及不稳定型冠状动脉疾病）时，禁止实施脊椎或硬膜外麻醉或椎管穿刺
           药物相互作用        （1）与可增加出血风险的药物（抗凝药、抗血小板药、溶栓药、NSAIDs等）联用时，出血风险增加；                           慎用
                         （2）与可能和肝素发生相互作用的药物联用时，不排除有相互作用


          · 2954 ·    China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 24                            中国药房  2023年第34卷第24期
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