Page 14 - 《中国药房》2023年24期

济负担。国内外已有多个血栓性疾病预防及治疗指南 发，全面总结了各种常见抗凝药物在适应证、用法用量、
发布，一定程度上规范了抗凝药物的临床使用，为临床 特殊人群、特殊病理状态等多个层面的审方推荐意见，
合理用药提供了重要参考。但在医疗机构处方（医嘱） 以期使医疗机构抗凝药物处方的人工和/或信息化审核
审核工作中，仍存在审方人员专业知识欠缺、审方规则 更具可操作性。这对提高抗凝药物处方的审核效率、保
不统一等问题。基于此，2022 年 5 月，重庆市医院协会 障患者用药的安全性和有效性具有重要意义。
药事管理专业委员会发起了“抗凝药物审方规则制定项 1 抗凝药物基础审方规则、超出审方规则的警示
目”，由重庆医科大学附属第二医院牵头，联合国内多家 级别及干预措施
医疗机构的临床专家、药学专家和循证专家等，针对抗 本部分具体内容包括基础审方规则、超出审方规则
凝药物的适应证、用法用量、特殊人群用药及药物相互 的警示级别及干预措施3个部分。建立基础审方规则的
作用等重点审核内容进行了研讨，最终形成本共识。本 抗凝药物包括 UFH、LMWH（依诺肝素钠、那屈肝素钙、
共识包括两部分内容：（1）基于药品说明书建立的UFH、 达肝素钠）、磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班、华法林、
LMWH（依诺肝素钠、那屈肝素钙、达肝素钠）、磺达肝癸 达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，审方规则
钠、比伐芦定、阿加曲班、华法林、达比加群酯、利伐沙 内容包括适应证、用法用量、特殊人群及特殊病理状态
班、阿哌沙班、艾多沙班等抗凝药物的基础审方规则，以 用药、禁忌、药物相互作用等。对于超出抗凝药物基础
及超出基础审方规则的警示级别及对应干预措施；（2） 审方规则的临床应用情况，本共识约定了4个警示级别，
针对基础审方规则未涵盖的部分临床应用情况，基于循 级别从高到低分别为禁用、不推荐、慎用、关注，并针对
证医学证据形成的审方推荐意见（共17条）。本共识在 这4种不同警示级别的处方（医嘱）推荐了不同的干预措
综合国内外相关指南、最新研究成果、临床实践经验等 施（表1）。各抗凝药物的基础审方规则和超出审方规则
基础上，首次从医疗机构处方（医嘱）审核工作的角度出 的警示级别详见表2～表13。

表1 超出基础审方规则的警示级别及相应的干预措施
警示级别 定义 干预措施
禁用 禁止使用。如果使用，会出现严重后果，甚至危及生命 审方系统强制审核不通过，医师不能开具处方
a
不推荐 包括超说明书用药（超适应证、超用法用量、超疗程等）、违反国家对合理用药管控相关规定的用药、特殊人 审方系统审核不通过，提交审方药师审核。对药师审核不通过的处方，医师可放弃开具处方或强制开具处
群无相关研究证据的用药、联用会造成严重后果的用药等。如果使用，会存在较大用药风险 方。对医师强制开具的处方，须进行事后沟通或纳入合理用药考评
慎用 使用须谨慎。如有必要使用，应密切观察有无不良反应出现，一旦出现不良反应，应立即停药，以免造成严 审方系统审核通过，但须弹出窗口提醒医师用药可能存在的风险
重后果；若没有出现不良反应，可继续使用
关注 可以使用。但使用过程中可能存在风险，须关注 审方系统自动审核通过，但药师会密切关注此类用药情况
a：若相应的超说明书用药情况已在本医疗机构备案，则将警示级别调整为“慎用”。
表2 肝素钠注射液的审方规则
审核指标 审核类型 审核内容 超出规则的警示级别
适应证 （1）防治血栓形成或栓塞性疾病（如心肌梗死、血栓性静脉炎、PE等）； 不推荐
（2）各种原因引起的DIC；
（3）血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中的抗凝处理及某些血液标本或器械的抗凝处理
用法用量 成人 （1）深部皮下注射：首次5 000～10 000 IU，以后每 8 h 8 000～10 000 IU或每 12 h 15 000～20 000 IU；每24 h总量30 000～40 000 IU。 不推荐
（2）静脉注射：首次5 000～10 000 IU，之后每次100 IU/kg，每4 h给药1次，用0.9%氯化钠注射液稀释后使用。
（3）静脉滴注：每日20 000～40 000 IU，加至0.9%氯化钠注射液1 000 mL中持续滴注。滴注前可先静脉注射5 000 IU作为初始剂量。
（4）预防性治疗：高危血栓形成患者，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。在外科手术前2 h先给予 5 000 IU，皮下注射，但麻醉方式应避免硬膜外麻醉，术后每
隔8～12 h给予5 000 IU，共约 7 d
儿童 （1）静脉注射：首次50 IU/kg，之后每4 h给予50～100 IU； 慎用
2
（2）静脉滴注：首次50 IU/kg，之后按体表面积给予每日20 000 IU/m ，加入0.9%氯化钠注射液中缓慢滴注
给药途径 皮下注射、静脉注射、静脉滴注 禁用
溶媒 0.9%氯化钠注射液 禁用
特殊人群 老人 减量使用并加强监测 慎用
儿童 按药品说明书推荐剂量调整 慎用
妊娠期妇女 按成人推荐剂量谨慎使用 慎用
哺乳期妇女 按成人推荐剂量谨慎使用 慎用
特殊病理状态 肾功能异常 无须调整 关注
肝功能异常 严重肝功能不全者禁用 禁用
禁忌 对肝素过敏、有自发出血倾向者，血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少患者），溃疡病、创伤、产后出血及严重肝功能不全者禁用 禁用
药物相互作用 （1）肝素与其他抗凝药、抗血小板药、溶栓药、非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、全身用激素等联用可能会增加出血风险； 慎用
（2）肝素与部分抗菌药物联用可能会增加出血风险

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