Page 21 - 《中国药房》2023年24期

续表13
审核指标 审核类型 审核内容 超出规则的警示级别
药物相互作用 其他药物对艾 （1）艾多沙班在上消化道吸收，故增加胃排空和肠蠕动的药物可能减少艾多沙班的吸收。 慎用
多沙班的影响 （2）艾多沙班是P-gp的底物，故：
①P-gp抑制剂可增加艾多沙班吸收，因此环孢素、决奈达隆、红霉素、酮康唑、奎尼丁、维拉帕米和胺碘酮与艾多沙班联用时，艾多沙班的血药浓度会增加；与环孢素、决奈达
隆、红霉素、酮康唑联用时，艾多沙班剂量应调整为每次30 mg，每日1次。
②P-gp诱导剂可减少艾多沙班的吸收，联用利福平可导致艾多沙班AUC减少和半衰期（t 1/2）缩短；与其他P-gp诱导剂（如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或贯叶连翘）联用可导
致艾多沙班血药浓度下降，须谨慎。
（3）与抗血小板药、NSAIDs、SSRIs/SNRIs等联用时，出血风险增加
艾多沙班对其 （1）艾多沙班可以增加地高辛的峰浓度（c max），但对AUC无影响； 关注
他药物的影响 （2）艾多沙班可以使维拉帕米的c max和AUC下降
2 抗凝药物审方推荐意见 sessment，development and evaluation）法，其中证据质量
在共识制定过程中，针对上文基础审方规则未涵盖 分为高、中、低、极低4个等级，分别用A、B、C、D表示（表
的抗凝药物临床应用情形，项目组在参考已有指南及专 14）；推荐强度根据证据质量、利弊平衡、患者价值观和
家共识的基础上，基于循证医学证据，通过召开项目启 意愿，以及资源消耗等因素综合确定，分为强推荐、弱推
动会、问题研讨会及专家研讨会等会议，并通过电话、微 荐 2 个级别，分别用 1、2 表示。17 条审方推荐意见详见
信问卷星等在线调查方式，向北京、上海、江苏等8个省 表15，部分特殊人群用药详见表16～表19。
份的 18 家综合三级甲等医院和 4 家专科三级甲等医院 表14 推荐意见的证据质量分级标准
的42名临床专家、药学专家和循证专家进行了两轮函询 等级 证据质量 具体描述
和意见修改，最终形成了针对17种抗凝药物临床应用情 A 高 非常有把握：观察值接近真实值
B 中 对观察值有中等程度的把握：观察值有可能接近真实值，但也可能差别很大
形的审方推荐意见。推荐意见的证据质量和推荐强度 C 低 对观察值的把握程度有限：观察值可能与真实值有很大差别
分级标准采用 GRADE（grading of recommendations as‐ D 极低 对观察值几乎没有把握：观察值与真实值很可能有极大差别
表15 抗凝药物在部分临床应用情形中的审方推荐意见
序号 临床应用 推荐意见 推荐强度/证据质量
1 用于特殊部位血栓 [13] （1）门静脉血栓抗凝治疗药物的选择及用法用量：初始治疗可选择UFH、LMWH、磺达肝癸钠，长期治疗可选择华法林、直接口服抗凝药（direct oral antico‐ 2/C
agulants，DOACs），用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同，同时遵循个体化给药原则 [14―23] ；
（2）肠系膜静脉血栓抗凝治疗药物的选择及用法用量：初始治疗可选择UFH、LMWH、磺达肝癸钠，长期治疗可选择华法林、DOACs，用法用量与上述药物 2/C
用于VTE治疗时相同，同时遵循个体化给药原则 [16，21，24―30] ；
（3）颅静脉（窦）血栓急性期抗凝治疗药物的选择及用法用量：急性期治疗可选择UFH、LMWH，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同，同时遵循个体 1/C
化给药原则 [31―35] ；
（4）颅静脉（窦）血栓长期抗凝治疗药物的选择及用法用量：长期治疗可选择华法林、DOACs，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同，同时遵循个体化 2/C
给药原则 [36―40]
2 用于股髂静脉支架置入术后 抗凝药物的选择及用法用量：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、DOACs、华法林，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同 [41―42] 指南推荐，不适用证据质量分级
3 用于左心耳封堵术后和导管消融 （1）左心耳封堵术后抗凝药物的选择及用法用量：华法林、DOACs，用法用量与上述药物用于AF卒中预防时相同 [43―46] ； 指南推荐，不适用证据质量分级
术后 （2）导管消融术后抗凝药物的选择及用法用量：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、华法林、DOACs，用法用量与上述药物用于AF卒中预防时相同 [47―49] 1/B
4 用于左心室血栓 抗凝药物的选择及用法用量：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、华法林、DOACs，用法用量与上述药物用于AF卒中预防时相同 [50―52] 2/C
5 用于瓣膜性房颤 [53―55] 用药指征：机械瓣置换术后及中、重度二尖瓣狭窄合并的房颤； 1/A
抗凝药物的选择及用法用量：华法林（剂量根据INR个体化调整，长期抗凝） 1/A
6 用于心脏瓣膜术后 [7，56―58] （1）机械瓣膜置换术后抗凝药物的选择及用法用量：参见本表“5 用于瓣膜性房颤”项下。 1/A
（2）生物瓣膜置换术后抗凝药物的选择及用法用量：
①华法林，剂量根据INR个体化调整； 1/A
②DOACs，患者合并AF时可使用，剂量与DOACs用于AF卒中预防时相同。 指南推荐，不适用证据质量分级
（3）瓣膜成形术后抗凝药物的选择及用法用量：
①华法林，剂量根据INR个体化调整； 1/A
②DOACs，手术3个月后，患者合并AF时可使用，剂量与DOACs用于AF卒中预防时相同 指南推荐，不适用证据质量分级
7 用于急性外周动脉血栓 [59―60] （1）急性动脉栓塞或血栓形成患者抗凝药物的选择及用法用量：UFH、LMWH，用法用量遵循个体化给药原则； 指南推荐，不适用证据质量分级
（2）AF引起的急性外周动脉血栓长期抗凝药物的选择及用法用量，均与AF患者卒中预防时所用抗凝药物相同，且须长期抗凝 1/A
8 用于免疫性疾病 （1）用药指征：抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）合并血栓患者 [61―64] 。 1/A
抗凝药物选择及用法用量：
①UFH、LMWH、华法林，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同； 1/A
②APS患者应谨慎使用DOACs，尤其是有动脉血栓形成事件病史的患者； 1/A
③发生3种磷脂抗体阳性的动/静脉血栓事件者，不推荐利伐沙班； 1/A
④VKA或LMWH不适用时可选择磺达肝癸钠，用法用量与磺达肝癸钠用于VTE治疗时相同。 2/C
（2）用药指征：肾病综合征合并血栓患者 [65―67] 。 1/A
抗凝药物选择及用法用量：
①UFH、LMWH、华法林，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同； 1/A
②DOACs，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同 2/C

中国药房 2023年第34卷第24期 China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 24 · 2959 ·