Page 15 - 《中国药房》2023年24期
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表3 依诺肝素钠注射液的审方规则
          审核指标    审核类型   审核内容                                                                      超出规则的警示级别
          适应证           （1）预防静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）；                                   不推荐
                        （2）治疗DVT，伴或不伴有PE；
                        （3）治疗不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗死，与阿司匹林联用；
                        （4）用于血液透析体外循环中，防止血栓形成；
                        （5）治疗急性ST段抬高心肌梗死，与溶栓剂联用或同时与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）联用
          用法用量    成人     （1）预防VTE：①外科患者存在中度血栓形成风险时，建议2 000 IU（0.2 mL，以抗Ⅹa因子活性计，下文同）或4 000 IU（0.4 mL），每日1次，皮下注射，术前2 h首次给药。存在 不推荐
                         高度血栓形成风险时，建议4 000 IU（0.4 mL），每日1次，皮下注射，术前12 h开始给药。一般持续7～10 d，或延长至栓塞风险消除且患者无须卧床为止。②内科患者，建议
                         4 000 IU（0.4 mL），每日1次，皮下注射，一般持续6～14 d。
                         （2）治疗DVT，伴或不伴有PE：建议150 IU/kg，每日1次，或100 IU/kg，每日2次，皮下注射。
                         （3）治疗不稳定型心绞痛及非Q波心肌梗死：建议100 IU/kg，每日2次，皮下注射。应与阿司匹林联用，一般疗程为2～8 d。
                         （4）用于血液透析体外循环中，防止血栓形成：建议血液透析开始时，在动脉管路给药，推荐剂量为100 IU/kg。对有高度出血倾向的患者，应减量，即双侧血管通路给予50
                         IU/kg或单侧血栓通路给予75 IU/kg。当出现纤维蛋白环时，应再次给予50～100 IU/kg的剂量。
                         （5）治疗急性ST段抬高心肌梗死：与溶栓剂联用或同时行PCI时，初始静脉注射给予3 000 IU后的15 min内皮下给药100 IU/kg（≥75岁患者不应给予负荷剂量注射，可皮下
                         给予75 IU/kg），随后每12 h皮下给药1次，推荐疗程为8 d或用至出院（未到8 d者）。行冠脉血管成形术患者，若末次皮下注射在球囊扩张前8 h以上，静脉给予30 IU/kg
                  儿童     参见表15中审方推荐意见13                                                            慎用
                  给药途径   皮下注射、血管内注射                                                                禁用
                  溶媒     0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液                                                       禁用
          特殊人群    老人     按成人推荐剂量或减量使用，并加强监测                                                        慎用
                  儿童     参见表15中审方推荐意见13                                                            慎用
                  妊娠期妇女  按成人推荐剂量使用，并加强监测                                                           关注
                  哺乳期妇女  按成人推荐剂量使用，并加强监测                                                           关注
                  特殊体重人群 低体重患者（体重＜40 kg）和肥胖患者[体重＞100 kg或体重指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m ]，按成人推荐剂量使用并加强监测  慎用
                                                                   2
          特殊病理状态 肾功能异常   （1）轻度[肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl）50～80 mL/min]和中度（CrCl 30～＜50 mL/min）肾损害的患者，推荐不进行剂量调整，在严密监测下谨慎使用。  慎用
                         （2）重度肾损害（CrCl 15～＜30 mL/min）的患者，推荐预防剂量为2 000 IU，每日1次，皮下注射；推荐治疗剂量为100 IU/kg，每日1次，皮下注射，在严密监测下谨慎使用
                  肝功能异常  谨慎使用                                                                      慎用
          禁忌            （1）下列情况禁用本品：                                                               禁用
                         ①对于依诺肝素钠、肝素或其衍生物，包括其他LMWH过敏；
                         ②出血或严重的凝血障碍相关的出血（与肝素治疗无关的DIC除外）；
                         ③既往100 d内有免疫介导性肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）病史或存在循环抗体；
                         ④临床上伴有明显的活动性出血和出血风险高的疾病，包括近期的出血性卒中、胃肠道溃疡、出血风险高的恶性肿瘤、近期脑/脊柱/眼科手术、已知或疑似的食管静脉曲张、动
                         静脉畸形、血管瘤或重大的椎管内或脑内血管异常，或有出血倾向的器官损伤；
                         ⑤使用依诺肝素钠前24 h内进行过脊椎或硬膜外麻醉或局部麻醉。
                         （2）下列患者不推荐使用：                                                             不推荐
                         ①急性大面积缺血性脑卒中，伴或不伴意识障碍者；如果是由于栓塞引起的卒中，不能在事件发生72 h内注射依诺肝素。
                         ②终末期肾病患者（CrCl＜15 mL/min）。
                         ③难以控制的动脉高压患者。
                         ④急性感染性心内膜炎（一些栓塞性心脏疾病除外）患者
          药物相互作用         （1）NSAIDs、溶栓药、抗凝药物不推荐联合使用，有严格适应证时除外；                                      慎用
                         （2）与抗血小板药、右旋糖酐40、全身用糖皮质激素联合使用时须谨慎

                                           表4 那屈肝素钙注射液的审方规则
          审核指标    审核类型   审核内容                                                                      超出规则的警示级别
          适应证            （1）在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的患者预防VTE；                                        不推荐
                         （2）治疗已形成的DVT；
                         （3）联合阿司匹林用于不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死急性期的治疗；
                         （4）在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成
          用法用量    成人     （1）预防VTE：                                                                 不推荐
                         ①中度血栓栓塞形成风险的手术，每次2 850 IU（0.3 mL），每日1次，皮下注射，可在术前2 h进行第一次注射；
                         ②高度血栓栓塞形成风险的手术（如髋关节和膝关节手术），根据体重调节剂量，每日注射剂量为38 IU/kg；可在术前12 h、术后12 h用药，至术后第3天每日使用（0.2～0.4
                         mL）；第4天起，调整剂量为57 IU/kg（0.3～0.6 mL），每天1次，一般不超过10 d。
                         （2）治疗已形成的DVT：每次85 IU/kg（或每10 kg 0.1 mL），每日2次，皮下注射，一般不超过10 d。
                         （3）治疗不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死：每次86 IU/kg，每日2次，皮下注射，联合使用阿司匹林，治疗时间一般在6 d左右。
                         （4）血液透析：透析开始时通过动脉端单次注射约65 IU/kg剂量（0.3～0.6 mL），可根据体重和出血风险调整剂量
                  儿童     参见表15中审方推荐意见13                                                            慎用
                  给药途径   皮下注射、血管内注射                                                                禁用
                  溶媒     不能与其他制剂混合                                                                 禁用



          中国药房  2023年第34卷第24期                                              China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 24    · 2953 ·
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