Page 125 - 《中国药房》2023年8期
P. 125

1 病例资料                                             西林钠他唑巴坦钠使用的基础上联用替加环素（每天 2
              男性患者，89岁，体质量72 kg，于2021年11月17日                 次，每次 100 mg，静脉滴注），医师采纳该建议。更换方
          因右侧股骨粗隆间及粗隆下骨折（经 X 线检查确认）收                         案当日，患者的 FIB 水平为 4.4 g/L。12 月 19 日，痰培养
          入我院夜间急诊，予冰敷、补液支持治疗。患者主诉“摔                          及药效实验回报示铜绿假单胞菌（对哌拉西林钠他唑巴
          伤致右髋部疼痛、畸形、活动受限5 d”。11月18日，患者                      坦钠敏感）和阴沟肠杆菌（对第二、三代头孢菌素类耐
          腹胀严重，予通便、胃肠减压等处理后无好转，同时出现                          药）阳性，感染指标有所好转，C 反应蛋白为69 mg/L，降
          气急现象，氧饱和度为 85%～90%，转入重症医学科治                        钙素原为 1.0 ng/mL，血肌酐为 102 μmol/L，FIB 水平为
          疗。转科时，患者神志清楚但精神萎靡，气促（25～30                         1.3 g/L，维持原治疗方案。12月21日，患者的FIB水平降
          次/min），予面罩吸氧，氧饱和度维持在85%～90%；心率                     至0.9 g/L，予人纤维蛋白原1 g（静脉滴注）并输注血浆。
          103～115 次/min，频发房性早搏；血压 195/88 mmHg（1              12月23日，患者体温和感染指标均基本正常，FIB水平为
          mmHg＝0.133 kPa）；两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰                    1.4 g/L。临床药师通过查阅相关文献，考虑到患者第 1
          音；腹部膨隆，肠鸣音消失；右侧膝部有瘀青，右下肢凹                          次使用替加环素后出现了低纤维蛋白原血症，具有时间
          陷性水肿，肢端血运好，肢体末梢温。凝血常规检查结                           相关性，遂认为FIB水平的降低与替加环素相关；同时，
          果显示，FIB水平为3.9 μg/mL，APTT为26.5 s，PT为11 s，           该不良反应的Naranjo评分为9分，即患者的低纤维蛋白
                                                                                             [4]
          INR为1。转科诊断如下：（1）呼吸衰竭；（2）右侧股骨粗                      原血症与替加环素的相关性为“确定”。临床药师与医
          隆间及粗隆下骨折；（3）不完全性小肠梗阻。                              师商量后停用替加环素。12月25日，患者的FIB水平恢
          2 治疗过程                                             复正常，转回骨科继续治疗。
              11月18日，医师予注射用头孢米诺钠（每天2次，每                      3 分析与讨论
          次2 g，静脉滴注）抗感染治疗。11月19日，患者出现高                       3.1 低纤维蛋白原血症发生的原因分析
          热，体温达 38.4 ℃，医师改用注射用头孢哌酮钠舒巴坦                           在上述治疗过程中，该患者共使用替加环素2次，且
          钠（每天 3 次，每次 3 g，静脉滴注）抗感染。11 月 28 日，                均接受了较高剂量（每天2次，每次100 mg）。在药物使
          痰 培 养 回 报 示 碳 青 霉 烯 类 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌              用过程中，患者的感染指标均在好转，体温也在逐渐下
         （carbapenem-resistant  Acinetobacter  baumannii，CRAB）  降，故考虑感染致凝血功能障碍可能性较小。该患者在
          阳性，药敏实验示病原菌对替加环素和多黏菌素敏感；                           单独使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染时，FIB 水平均在
          患者反复高热，体温最高达 38.6 ℃，C 反应蛋白最高为                      正常范围内；在联合使用头孢哌酮钠舒巴坦钠和替加环
          145 mg/L；胸部 CT 示两肺有散在炎症。医师在与临床                     素期间，该患者出现了低纤维蛋白原血症；当停用替加
          药师沟通后，加用注射用替加环素（每天 2 次，每次 100                      环素和头孢哌酮钠舒巴坦钠并同时给予人纤维蛋白原
          mg，静脉滴注）对症治疗。替加环素使用当日，患者的                          和血液制品纠正后，该患者的 FIB 水平恢复至正常水
          FIB 水平为 4.7 g/L；2 d 后，其 FIB 水平回落至正常范围              平。有学者回顾性分析了127例使用替加环素治疗重症
         （2～4.5 g/L）。12 月 1 日，患者的 FIB 水平降至 0.7 g/L，          感染患者的临床资料，同时分析了低纤维蛋白原血症患
          医师予人纤维蛋白原1 g（静脉滴注）并输注血浆。12月                        者头孢哌酮钠舒巴坦钠的使用情况，结果显示，头孢哌
          3日，患者的FIB水平为2.1 g/L，行股骨骨折切开复位和                     酮钠舒巴坦钠的使用与低纤维蛋白原血症的发生无关
          髓内针内固定术。12 月 7 日，患者生命体征平稳，无高                      （P＝0.681）；但与未使用头孢哌酮钠舒巴坦钠的患者相
          热，C 反应蛋白为 41 mg/L，降钙素原为 0.3 ng/mL，转回               比，使用头孢哌酮钠舒巴坦钠患者的凝血功能障碍发生
          骨科继续治疗。骨科医师停用头孢哌酮钠舒巴坦钠联                            率更高（P＝0.009），且需要使用更多的血液制品（P＝
                                                                   [5]
          合替加环素抗感染方案，改为注射用头孢米诺钠（每天2                          0.003） 。
          次，每次2 g，静脉滴注）抗感染。12月12日，患者自行拔                          再次启用替加环素时，该患者联用了哌拉西林钠他
          除胃管，疑有误吸可能，同时出现少尿，血肌酐升至 340                        唑巴坦钠抗感染，此时再次出现了 FIB 水平降低的情
          μmol/L（入院时患者血肌酐为72 μmol/L；反复高热期间，                  况。临床药师查阅相关文献，并未发现哌拉西林钠他唑
          患者血肌酐逐渐上升，于11月28日升至232 μmol/L，后                    巴坦钠有致 FIB 水平降低的报道。再次停用替加环素
          稳定在200 μmol/L左右），因重症肺炎伴呼吸衰竭、右侧                     后并给予人纤维蛋白原和血液制品纠正后，该患者的
          股骨粗隆间及粗隆下骨折切开复位和髓内针内固定术                            FIB 水平恢复至正常范围。因此，临床药师考虑 FIB 水
          后、不完全性小肠梗阻、肾功能不全再次转回重症医学                           平的降低与患者使用替加环素相关。在此案例的基础
          科治疗。转科当日，医师予注射用哌拉西林钠他唑巴坦                           上，临床药师对替加环素致低纤维蛋白原血症的危险因
          钠（每天3次，每次4.5 g，静脉滴注）抗感染。12月13日，                    素和潜在机制进行了文献检索，并运用了 Naranjo 评分
          胸部 CT 示患者两肺仍有散在炎症且较前进展，降钙素                         量表判断得该不良反应与替加环素使用的相关性为“确
          原为 19 ng/mL，临床药师建议修改抗感染方案，在哌拉                      定”；同时本案例提示，临床应通过识别高风险患者来减


          中国药房  2023年第34卷第8期                                                China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 8    · 1011 ·
   120   121   122   123   124   125   126   127   128   129   130