Page 105 - 《中国药房》2023年8期
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[20]
                     [17]
          P＜0.000 01] 。1 项研究结果显示，CsA 组患者的 24 h               途径未影响不良反应的发生 。另有 5 项研究报道了
          尿蛋白显著低于 CTX 组[SMD＝－1.16，95%CI（－1.93，               RTX 的安全性     [12，16，18―19，21] ，结果显示，与对照药物比较，
                          [9]
          －0.39），P＝0.003] 。但也有研究认为，使用 RTX 的患                 RTX 引起的不良反应明显减少，主要为输液相关的反
                                      [21]
          者的尿蛋白在整个疗程中无变化 。1项网状Meta分析                         应，包括喉咙瘙痒、皮疹、寒战、流感样症状等，一般可通
          结果显示，在降低尿蛋白方面，RTX 作用最强，其次为                         过降低输注速率等手段改善。
                       [19]
          TAC、CsA、CTX 。                                      2.5 经济性评价
          2.3.3  血 清 白 蛋 白  6 项 研 究 报 道 了 血 清 白 蛋                经济性的主要质量评价标准为 ICER，其反映的是
          白 [9，15―17，20―21] 。结果显示，CsA组患者的血清白蛋白水平             单个卫生干预方案的资源使用效率，可判断研究物相比
                                                                                         [22]
          显著优于 CTX 组[MD＝6.76，95%CI（6.24，7.28），P＜             对照物的经济性优劣 。Dai 等 从我国医疗系统角度
                                                                                [24]
          0.001] ；TAC 组患者的血清白蛋白水平显著优于 CTX                    出发，结果显示，4 种药物的治疗成本由高到低依次
               [9]
          组[WMD＝5.37，95%CI（2.97，7.77），P＜0.001]；但治疗           为：RTX＞TAC＞CsA＞CTX，CER 依次为 25 431.019、
          12个月时，两组患者的血清白蛋白水平比较差异无统计                          7 020.584、3 601.938、351.719 美元。以 CTX 为对照，
                         [15]
          学意义（P＞0.05） 。RTX 组与 CsA 组或 CTX 组比较，                TAC 相比于 CTX 每单位效用 ICER 为 670 475.21 美元，
                                                      [16]
          患者的血清白蛋白水平差异无统计学意义（P＜0.05） 。                       CsA 相比于 CTX 每单位效用 ICER 为－148 070.736 美
          但有研究认为，从长期看来，RTX 有升高患者血清白蛋                         元，RTX相比于CTX每单位效用ICER为－2 000 144.24
                  [21]
          白的趋势 。                                             美元，提示CTX的成本最低，TAC的成本较高。徐菀佚
                                                               [23]
          2.3.4 血清肌酐 7 项研究报道了血清肌酐               [9―10，15―18，21] ，  等 通过决策树模型进行经济学评价的结果与上述文
          结果显示，治疗3、6、12个月时，CNI组与CTX组患者的                      献结果一致。
                                                    [17]
          血清肌酐水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05） 。1                       3 讨论
          项研究认为，RTX 能降低患者的血清肌酐水平，但与                              MN 是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉
          CsA 或 CTX 比较差异无统计学意义（P＝0.95） 。2 项                  积，伴基底膜弥漫性增厚为特征的一组疾病 ，其主要
                                                                                                    [25]
                                                  [16]
          研究结果显示，接受 RTX 治疗后，患者的血清肌酐水平                        病理特征为免疫复合物在肾小球毛细血管襻基底膜上
          显著升高，且治疗18个月时的血清肌酐水平显著高于治                          皮侧大部分呈“丘状”“圆顶状”沉积，且伴有基底膜“钉
                                                                         [26]
          疗12个月    [18，21] ，但由于数据较少，可能存在混淆因素，故               突”形成、增厚 。MN的发病机制为针对肾小球上皮细
          不能作为循证依据。                                          胞膜上某些抗原的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉
          2.3.5 血清总胆固醇 2 项研究报道了血清总胆固                         着于上皮细胞下，再激活补体引起损害 。
                                                                                              [27]
          醇 [9―10] 。1 项研究结果显示，CsA 组与 CTX 组患者的血                   CNI临床常用药物为CsA和TAC，主要用于肾脏和
          清总胆固醇水平比较差异无统计学意义[MD＝－0.77，                        其他实体器官的移植受者以及免疫疾病患者，该类药物
                                    [10]
          95%CI（－1.81，0.28），P＝0.15] ；1项研究认为，与CTX             副作用较多，如慢性肾损伤，这使得其在临床使用受
                                                               [28]
          比较，CsA在降低患者血清总胆固醇水平方面更有优势                          限 。CTX 是一类烷化剂，在体外无活性，进入人体内
                                                        [9]
          [SMD＝－1.21，95%CI（－1.39，－1.03），P＜0.000 01] 。        后经肝药酶 P450 代谢形成中间产物，该代谢中间产物
          2.4 安全性评价                                          又在特定细胞中分解而发挥作用 。RTX是一种针对B
                                                                                         [11]
              10 项研究报道了不良反应发生情况              [9―10，12，15―21] 。结  细胞分化抗原（CD20）特异表达的人鼠嵌合型特异型抗
          果显示，与 CTX 组比较，CsA 组患者发生的不良反应较                      体，可直接诱导与 CD20 特异性蛋白结合并导致 B 细胞
                                                                                                       [29]
          少且症状较轻，大多为多毛、牙龈增生、尿酸升高等。                           溶解，从而抑制B细胞增殖，诱导成熟B细胞凋亡 。相
          CTX组患者的不良反应主要为出血性膀胱炎、白细胞下                          关指南提出，根据肾功能丢失进展风险评级，可将 RTX
                                                                                           [4]
          降、胃肠道不适等，且长期使用 CTX 可导致患者对细胞                        作为中高风险MN患者的一线用药 。
          毒类药物出现耐受不良的情况               [9―10] 。与 TAC 组比较，         有效性方面结果显示，TAC、CsA 在缓解率方面具
          CTX组患者发生感染、骨髓抑制、丙氨酸转氨酶/天冬氨                         有显著优势，能改善尿蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、血
          酸转氨酶升高事件更严重，而 TAC 组患者发生震颤（手                        清总胆固醇水平。安全性方面，RTX 与 TAC、CsA 的安
          脚抖动）严重程度更高；但两组患者的胃肠反应、葡萄糖                          全性较好。药物经济学结果显示，CTX 的成本最低，
                                              [15]
          不耐受等发生率比较差异均无统计学意义 。1项研究                           TAC 的成本较高，但考虑到存在住院等待期，因此患者
          认为，由于 CNI 具有更好的短期疗效和安全性，故 CNI                      住院期间服用其他药物的成本也不可忽视。这提示，
          被认为是治疗IMN的CTX替代品 。另有研究认为，治                         TAC虽然单剂量成本较高，但缓解率较高，安全性较好，
                                      [17]
          疗3个月后，TAC组患者的严重/非严重不良事件发生率                         故TAC联合糖皮质激素用于MN有一定优势。
          较 CTX 组低，但差异无统计学意义[严重不良事件发生                            综上所述，TAC联合糖皮质激素可能是用于MN的
          率为 38%（TAC 组）、56%（CTX 组），非严重不良事件发                  推荐方案。本研究的局限性为：（1）本研究为快速HTA，
          生率为 70%（TAC 组）、77%（CTX 组），P＞0.05]，且给药              纳入的研究属于定性分析且数量有限；（2）不同研究的


          中国药房  2023年第34卷第8期                                                 China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 8    · 991 ·
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