Page 125 - 《中国药房》2021年21期

表1 患者在院期间用药记录 米松1.5 mg/（kg·d）或甲泼尼龙1 g冲击治疗3 d，可大大
Tab 1 Medication record of patient during hospita- 降低患者的病死率 [12－13] 。结合本例患者的具体临床症
lization 状，本着激素使用及时、足量的原则，医师在临床药师的
用药目的 药品名称 用法用量 起止时间 协助下最终确定于每天上午8时给予注射用甲泼尼龙琥
调节电解质 氯化钾注射液 1 g，qd，静脉滴注 2020-08-12至2020-08-27 珀酸钠160 mg的初始治疗方案。该患者激素治疗贯穿
全身抗炎 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 160 mg，每天上午8时给药，静脉滴注 2020-08-12至2020-08-15 整个住院治疗过程，先大剂量冲击治疗，病情稳定之后
80 mg，每天上午8时给药，静脉滴注 2020-08-16至2020-08-24
60 mg，每天上午8时给药，静脉滴注 2020-08-25至2020-08-27 逐渐序贯减量，最终病情好转。
抗感染 注射用亚胺培南西司他丁钠 1 g，q8 h，静脉滴注 2020-08-12至2020-08-24 TEN患者由于全身大面积皮肤破损伴渗液，皮肤屏
抑酸护胃 注射用泮托拉唑钠 40 mg，qd，静脉滴注 2020-08-12至2020-08-27 障遭到破坏，容易诱发感染，故在有感染指征时，及时给
营养支持 复方氨基酸注射液（3AA） 10.65 mg，qd，静脉滴注 2020-08-12至2020-08-27 予早期抗感染治疗也是十分必要的 。在没得到药敏
[14]
保肝 注射用还原性谷胱甘肽 2.4 g，qd，静脉滴注 2020-08-12至2020-08-27
局部抗炎 丙酸氯倍他索乳膏 bid，外涂 2020-08-13至2020-08-27 报告之前应经验性根据所在地区耐药情况选用抗菌药
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软化黑痂 聚维酮碘溶液 10 mL（以温水稀释20倍），bid，外敷 2020-08-16至2020-08-17 物，必要时加用抗真菌药 。临床药师结合本例患者的
抗感染 头孢克洛分散片 0.25 mg，q8 h，口服 2020-08-25至出院带药
基础状况及医疗机构抗菌药物耐药情况建议选用注射
[4]
也有在治疗结束后发生的报道 。本例患者既往无皮疹 用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，症状控制后降阶梯
皮炎史，使用卡瑞利珠单抗免疫治疗 3 个周期后出现 治疗选用针对皮肤软组织感染效果较好的第二代头孢
TEN，基本符合上述时间相关性。目前国内外虽少见关 菌素，并取得良好成效。
于卡瑞利珠单抗引起TEN的报道，但其说明书明确指出 肿瘤、TEN 均是高消耗疾病，对于肿瘤合并 TEN 的
该药的不良反应包括TEN，故TEN为该类药品的已知不 患者，临床应给予足量的营养支持。复方氨基酸注射液
良反应类型。患者停用卡瑞利珠单抗，并采取大量糖皮 （3AA）主要成分为支链氨基酸，其主要经肌肉组织代
质激素冲击治疗后全身皮疹症状好转，提示停药后反应 谢，可用于肝功能受损患者的蛋白营养支持，改善肝癌
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减轻。根据美国临床肿瘤学会联合美国国家综合癌症 患者的肝功能储备，抑制肝硬化进展 。本例患者处于
网络（ASCO/NCCN） 分级，患者 TEN 分级为 4 级，应永 肝癌晚期，肝功能明显异常，临床药师建议其使用复方
[5]
久停用ICIs，故停药后未再使用注射用卡瑞利珠单抗治 氨基酸注射液（3AA）进行营养支持，以避免体内氨基酸
疗。患者并用药阿帕替尼的药品说明书及相关文献中 代谢紊乱诱发肝性脑病。临床医师采纳临床药师建议，
均未见该药导致TEN的报道，且随访发现患者再次使用 该患者在住院期间未发生肝性脑病不良事件。
阿帕替尼未发生皮疹加重事件，故可排除并用药的影 3.3 用药指导
响。根据我国药品不良反应报告和监测管理办法中的 对患者进行用药指导是临床药师工作的重要内容
因果判定关联性评价方法，判定该病例药品不良反应与 之一。临床药师以其丰富的药学知识，解决患者对药物
卡瑞利珠单抗的相关性为很可能 。 治疗的疑虑，提高患者用药依从性、确保其使用药物的
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3.2 TEN的治疗方案 有效性和安全性。在本案例中，临床药师通过对患者进
TEN急性期发展迅速，主要表现为皮肤黏膜广泛受 行认知和行为教育，充分展现人文关怀，从而减轻患者
损，并伴有全身中毒症状，患者病死率较高（25％～ 的心理压力；同时，临床药师嘱患者保持皮肤清洁和干
35％） 。本例患者入院时发热伴皮肤瘙痒和疼痛；皮疹 燥，注意保护皮肤的完整性，指导患者规律生活并保持
[7]
始发于手掌和足底，后累及胸骨柄区、颜面部，扩散至四 心情舒畅，以助于减少皮疹及瘙痒带来的痛苦。
肢，有暗红色中心及红色边缘，呈非典型性靶样改变；皮 本例患者在院期间，临床药师对患者进行用药宣
疹迅速形成小水疱，逐渐扩大融合形成巨型松弛性大 教，告知其皮疹和瘙痒的可治性和可控性。丙酸氯倍他
疱，表皮脱落坏死；伴有口腔、眼及生殖器等黏膜受累， 索乳膏的用药宣教内容如下：（1）应将该药薄薄一层均
符合TEN早期典型表现 。由此可见，本例患者TEN诊 匀涂于患处，bid，使用时长不能超过 2 周；（2）使用该药
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断明确。 后可能会存在局部烧灼刺激感，属于正常反应，不必担
TEN 的发病机制尚不明确，且无统一的治疗标准， 心；（3）该药不能用于面部、腋部及腹股沟等皮肤折皱部
多数学者主张根据病情的严重程度确定糖皮质激素的 位，会造成皮肤萎缩、潮红，亦不能接触眼部；（3）出院后
初始剂量，病情重者可考虑给予较高的初始剂量，以尽 可更换为其他皮质醇外用制剂，同一品种外用制剂切勿
快达到最佳效果 。糖皮质激素具有不同剂量药理作用 长时间使用，建议每2周更换一次。聚维酮碘溶液的用
[9]
不同、个体差异大等特点，故在临床使用时，药师应通过 药宣教内容如下：（1）该药主要旨在软化口周黑痂，缓解
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监测患者的临床症状及时提供个体化给药方案 。相关 张口受限，并有一定的消毒杀菌作用；（2）该药为外用制
指南和专家共识认为，针对3～4级皮肤毒性患者应永久 剂，切勿口服，若不小心误服应立刻告知医师；（3）该药
停用ICIs，并立即给予大剂量甲泼尼松1～2 mg/（kg·d）进 为含碘的浓溶液，应适当稀释后使用。头孢克洛分散片
行冲击治疗，必要时联合免疫球蛋白治疗 [3，9－11] ；国外也 的用药宣教内容如下：（1）该药与青霉素类药物有交叉
有报道提到，针对严重的皮肤不良反应，静脉滴注地塞 过敏反应，提醒患者确认是否有青霉素相关过敏史；（2）

中国药房 2021年第32卷第21期 China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 21 ·2675 ·