Page 124 - 《中国药房》2021年21期
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方案、不良反应、注意事项等方面进行回答，并提醒医师                           口腔疼痛感消失，食欲增强，四肢皮损分泌物明显减少，
        该患者钾离子低于正常值，建议使用糖皮质激素之前先                            大便未解。常规检查示患者体温 36.5 ℃，血糖 6.19
        补钾，以免引起电解质紊乱。医师采纳临床药师建议，                            mmol/L↑，血压 131/89 mmHg。医师未增加医疗处理。
        确定诊疗方案为：停用卡瑞利珠单抗和甲磺酸阿帕替                             临床药师密切观察患者相关指标变化。
        尼，以及其他所有药物，予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠                                2020 年 8 月 25 日（入院第 14 天），患者躯干及四肢
        160 mg（每天上午8时静脉滴注）+注射用亚胺培南西司                        皮损部位明显好转，口腔分泌物有所减少，进食未诉明
        他丁钠1 g（q8 h，静脉滴注）+氯化钾注射液1 g（qd，静脉                   显疼痛，双眼睑可见较多皮疹、部分溃烂、表面可见血性
        滴注）+复方氨基酸注射液（3AA）10.65 mg（qd，静脉滴                    分泌物，结膜充血明显。检查结果示患者体温 37.2 ℃，
        注）+注射用泮托拉唑钠40 mg（qd，静脉滴注）+注射用还                      血糖 6.13 mmol/L↑，血压 123/88 mmHg，血清钾 3.17
        原性谷胱甘肽 2.4 g（qd，静脉滴注）。用药前，临床药师                      mmol/L↓，血清钠132.5 mmol/L↓，血清氯103.2 mmol/L，
        对患者进行相关认知和行为教育。                                     血清钙 2.08 mmol/L↓，hs-CRP 18.8 mg/L↑，大便正
            2020年8月13日（入院第2天），患者口腔疼痛减轻，                     常。患者糖皮质激素已使用 14 d，皮疹控制良好，医师
        视物无模糊，大便未解。患者常规检查示体温36.8 ℃，血糖                       与临床药师讨论后将注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减量至
        6.3 mmol/L↑，血压 121/92 mmHg；其他指标检查示辅                 60 mg（qd）以行抗炎治疗。另外，患者使用亚胺培南西
        助/诱导T淋巴细胞计数303.96×10 L ↓，抑制/细胞毒T                    司他丁钠抗感染治疗已经 14 d，体温已恢复正常，且无
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        淋巴细胞计数204.58×10 L ↓，乙型肝炎病毒的脱氧核                      全身感染症状，但hs-CRP水平略高，临床药师建议抗感
        糖核酸（HBV-DNA）定量3.956×10 IU/mL↑，HBV-DNA               染药可降阶梯治疗。经医师与临床药师讨论后决定停
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        定性阳性（+）。患者皮疹严重，医师加用丙酸氯倍他索                           用注射用亚胺培南西司他丁钠，改为口服头孢克洛分散
        乳膏外涂，bid。用药前，临床药师对患者进行用药宣教。                         片0.25 g，tid。用药前，临床药师对患者进行用药宣教。
            2020年8月15日（入院第4天），患者唇周、眼睑、躯                         2020 年 8 月 28 日（入院第 17 天），患者躯干及四肢
        干四肢皮损分泌液减少，全身皮损逐渐结痂，无畏寒、发                           皮损部位明显好转，颜面部、胸部皮损已基本结痂，口腔
        热，大便未解。检查结果示患者体温 36.5 ℃，血糖 6.33                     分泌物明显减少，进食未诉明显疼痛，口唇结痂较厚，双
        mmol/L↑，血压 120/81 mmHg，血清钾 3.16 mmol/L↓，            眼睑可见较多皮疹、部分溃烂、表面可见血性分泌物，双
        血清钠 135.0 mmol/L↓，血清氯 96.7 mmol/L↓，血清钙              眼睑睑缘糜烂渗出，结膜充血明显，阴囊糜烂渗出，四肢
        2.11 mmol/L，hs-CRP 25.6 mg/L↑，创面分泌物及尿液培             皮损分泌物明显减少（图 2）。患者检查结果示体温
        养均未见病原菌生长。医师继续给予当前治疗方案。                             36.6 ℃，血糖 6.07 mmol/L，血压 111/81 mmHg，血清钾
            2020年8月16日（入院第5天），患者口周黏膜已形                      3.22 mmol/L ↓ ，血 清 钠 138.1 mmol/L，血 清 氯 101.8
        成黑色结痂，张嘴受限，躯干部分皮损已结痂干燥、无渗                           mmol/L，血清钙1.96 mmol/L↓。患者要求转外院治疗，
        液，全身皮疹较入院明显较少、颜色变浅，其余无特殊不                           并于院外继续接受注射用甲泼尼龙琥珀酸钠60 mg（qd，
        适。检查结果示患者体温37.0 ℃，血糖6.27 mmol/L↑，                   静脉滴注）抗炎治疗 4 d 后改用口服糖皮质激素药物序
        血压131/93 mmHg↑，血清钾 3.24 mmol/L↓，血清钠138.5            贯减量，直至停药，继续口服头孢克洛分散片0.25 g，tid，
        mmol/L，血清氯 101.6 mmol/L，血清钙 1.91 mmol/L↓，           3 d。临床药师进行出院带药指导。
        hs-CRP＞5.00 mg/L，大便常规无异常。患者大剂量激素
        冲击治疗已达4 d，皮疹及炎性指标均有所好转，医师与
        临床药师讨论后调整注射用甲泼尼龙琥珀酸钠为80 mg
        （qd），另加用聚维酮碘溶液（以温水稀释 20 倍后外敷，
        bid）以改善患者口周结痂。用药前，临床药师对患者进
        行用药宣教。
            2020 年 8 月 18 日（入院第 7 天），患者精神状况好                            图2 出院时患者皮疹情况
        转，未诉畏寒、发热等异常症状，双侧足底水疱分泌物已                                    Fig 2 Patient’s rash at discharge
        明显减少吸收，躯干、四肢皮疹有明显减少，双手部分水                               2020年12月，临床药师电话回访，患者持续在外院
        疱已结痂，颜面部、口唇周围黏膜已结痂变黑，大便未解。                          治疗，期间眼部炎症并未完全改善，继发视网膜与眼球
        常规检查示患者体温36.7 ℃，血糖6.21 mmol/L↑，血压                   粘连导致失明，舌头肿胀伴齿痕印持续存在，躯干四肢皮
        128/95 mmHg；足底水疱穿刺液白细胞+++（/HPF）↑，红                  疹好转；其在10月继续口服甲磺酸阿帕替尼片125 mg，
        细胞+++（/HPF）↑。医师考虑可能是由细胞坏死渗出                         qd，未发生皮疹加重事件，糖皮质激素药物使用不详。
        所致，未增加医疗处理。临床药师密切观察患者相关指                            患者在院期间用药记录见表1。
        标变化。                                                3 药学监护与用药分析
            2020 年 8 月 21 日（入院第 10 天），患者病情相对稳               3.1 TEN与治疗药物的相关性
        定，无畏寒、发热症状，其颜面部、胸部皮损已基本结痂，                              ICIs相关皮肤毒性一般在治疗1～2个周期后发生，


        ·2674 ·  China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 21                                 中国药房    2021年第32卷第21期
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