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点，从而降低后者的抗血小板作用 。因此，奥卡西平、 的基石 。一系列Ⅲ期随机对照临床试验证明，不同的
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奥美拉唑均会降低氯吡格雷活性，增加心脑血管不良事 新型口服抗凝药预防卒中的疗效不劣于甚至优于华法
件的风险。 林，且出血风险低于华法林或与之相当 [25-27] 。对于肝硬
临床药师与临床医师进行沟通，为降低阿司匹林、 化食管胃静脉曲张破裂出血患者，《肝硬化门静脉高压
氯吡格雷可能导致消化道出血风险可改为联用对 症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019
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CYP2C19的抑制效力较小的泮托拉唑 ；建议卡马西平 版）》中提醒，预防再次出血至关重要 。一般药片需磨
替代奥卡西平与氯吡格雷联用，因卡马西平对CYP2C19 碎后溶于冷开水中，给患者送服，以免粗糙的药片损伤
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的影响相对较小 。 食管静脉引发再出血 。但有些药片为特殊剂型不宜
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2.4 基于循证证据的用药适宜性的精细化设置 磨碎 ，因此应做好剂型方面的精细化选择。
例 7：患者肠梗阻。出院带药：肠内营养粉剂（商品 例9、例10均为剂型选择不适宜。临床药师与医师
名：安素）55.8 g，每日3次。系统审核为黑灯警示：一般 沟通，建议例9患者出院可考虑选择其他新型口服抗凝
禁用。警示内容：肠梗阻、半乳糖血症、短肠综合征、进 药，如利伐沙班或维生素 K 拮抗剂华法林；例 10 患者建
食障碍者禁用肠内营养粉剂。 议选用艾司奥美拉唑镁肠溶片（商品名：耐信），该药品
例8：患者病窦综合征。出院带药：琥珀酸美托洛尔 为肠溶微丸剂型，可将片剂溶于半杯不含碳酸盐的水中
缓释片 47.5 mg，每日 1 次。系统审核为黑灯警示：一般 溶解后鼻饲。临床医师接受了上述建议。因此，临床药
禁用。警示内容：心源性休克，病窦综合征（没有永久起 师在系统审方时，如遇上述不合理处方应将可供选择的
搏器保护），Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等禁用琥珀酸美托洛 品种或剂型维护至信息系统，以达到精细化用药的
尔缓释片。 目的。
临床药师通过收集循证证据，发现谢颖等 [19] 、王革 上述 10 例为出院带药处方前置审核中常见的不合
非 研究了克罗恩病并发不全性肠梗阻患者的肠内营 理处方，可能给患者带来安全风险。因此，药师依托审
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养治疗，结果显示肠内营养可有效控制疾病活动度，并 方系统并结合循证证据形成合力，及时对出院带药处方
可减轻炎性反应以缓解梗阻，同时有助于改善患者营养 前置审核中拦截处方的合理性进行判断并对系统进行
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状态，不良反应少，有积极的治疗价值。刘纪君等 研 实时维护，可实现出院带药处方的实时精细化管理。
究了肠内营养用于治疗围术期结直肠癌伴不全肠梗阻， 3 讨论
结果表明肠内营养能够改善患者术后营养和免疫力，减 处方前置审核系统可将药师审核关口前移至处方
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少术后并发症的发生。顾迎春等 对病窦综合征患者 生成前，我院自主开发的处方审核干预系统已协助药师
植入起搏器预后进行研究，结果显示术后由于起搏模式 完成了大量处方审核工作，药师主要审核可疑或问题处
及起搏部位等原因，可能诱发或加重心房颤动，而β受 方。通过信息系统联合药师干预的“二重审核”模式，既
体阻滞剂可抑制病窦综合征双腔起搏术后阵发性心房 提高了工作效率，同时也较大程度提高了审核结果的科
颤动 。 学性和准确性。但审核结果的科学性和准确性很大程
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例7、例8均是处方用药为临床诊断禁忌，临床药师 度取决于药师自身的专业知识水平、循证证据的查找及
与医师进行沟通：例7患者肠梗阻入院，经治疗后临床症 运用、处方前置审核干预系统的准确性、医师对前置审
状缓解，已进食；例8患者病窦综合征入院后已安装起搏 核结果的接受度及认可度，这也需要一个长期积累的
器。药品说明书中禁用的人群是针对未经治疗的患者， 过程。
因此例7、8患者出院带上述药品并非是绝对禁忌的。临 3.1 药师自身的专业知识水平
床药师通过对系统审核的不合理处方结合患者的一些 因很多医院仍采用传统窗口审核模式，审核干预流
重要信息作出精确判断，并对相关用药适宜性进行维 于形式，对药师工作的理解也大多停留在配方、发药层
护，将警示级别降低至慎用。 面。“新医改”大背景对药师而言既是机遇，更是挑战。
2.5 基于循证证据的给药剂型的精细化设置 药师需在实践中不断提升自身的专业技术水平，不断积
例 9：患者房颤术后。出院带药：达比加群酯胶囊 累，才能更好地提高审核结果的准确性，尤其对于处方
（商品名：泰毕全，规格：150 mg）75 mg，每日2次。系统 前置审核系统可能存在的“假阴性”问题，对药师的专业
审核为红灯警示：不推荐。警示内容：达比加群酯胶囊 知识水平提出了更高的要求。
应整粒吞服，勿打开胶囊服用。 3.2 药师对循证证据的查找及运用的能力
例10：患者肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血。出院 循证证据并不强调根据直觉所得的非系统的临床
带药：奥美拉唑肠溶片（商品名：兰尼）20 mg，每日1次， 经验，而是强调临床证据，其核心内容和基本精神就是
鼻饲给药。出现红灯警示：不推荐。警示内容：奥美拉 寻找证据、分析证据和运用证据。这个过程需要药师采
唑肠溶片不可压碎溶解。 用循证证据的技巧，广泛收集有效的文献，运用正确的
临床药师通过收集循证证据，发现心房颤动分级诊 评价方法，筛选出最有效的证据指导临床实践。因此，
疗服务技术方案中提到，抗凝治疗始终是房颤管理中 药师在具备扎实的药学专业知识及临床相关知识的同
中国药房 2020年第31卷第15期 China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 15 ·1913 ·
