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有些药品因诊断不同，药品限定剂量也不同。因 差，予甲地孕酮可增进食欲。
此，对这类药品在规则维护时，应在限定诊断的前提下， 临床药师通过收集循证证据，发现根据美国国立综
规定单次剂量最大值、每日频次最大值、每日剂量最大 合癌症网络（NCCN）临床肿瘤姑息治疗实践指南，食欲
值及患者处方开具的限定疗程。 下降或丧失的癌症患者每日可口服甲地孕酮 400～800
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临床药师通过收集循证证据，发现根据盐酸吗啡片 mg 。因此,患者直肠恶性肿瘤化疗后给予甲地孕酮
说明书，该药极量为每次30 mg，每日100 mg。对于重症 0.32 g，每日2次，为超说明书用药但有临床指南支持。
癌痛患者，应按时口服并个体化给药，逐渐增量以充分 例4：患者产后。出院带药：维生素B6 200 mg，每日
缓解癌痛。《癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）》中对于中、 3次。系统审核为黑灯警示：一般禁用。警示内容：成人
重度癌痛患者使用吗啡即释片进行初始剂量滴定：拟定 每日10～20 mg。
初始固定剂量为 5～15 mg，q4 h；用药后疼痛不缓解或 患者大剂量口服维生素 B6为超说明书用药。临床
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缓解不满意，应于 1 h 后根据疼痛程度给予滴定剂量 。 药师与临床医师进行沟通，医师对于该患者用药的解释
1998年国家药品监督管理局发布的《国家药品监督管理 是：用于产妇回乳。
局关于癌症患者使用吗啡极量问题的通知》中，有对癌 临床药师通过收集循证证据，发现维生素B6回乳的
症患者镇痛使用吗啡“由医师根据病情需要和耐受情况 作用机制可能是在氨基转移及脱羧中起着辅酶作用，提
决定剂量”（即不受《中国药典》中关于吗啡极量的限制） 高下丘脑多巴向多巴胺的转化率，而多巴胺可能是催乳
的表述 。另外，对于阿片类药物处方开具应限定疗程： 素抑制因子 。相关研究显示，断乳及产后不宜哺乳、
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根据麻醉药品、精神药品相关的处方管理规定，麻醉药 引产后妇女采用维生素B6片口服，每次200 mg（每片10
品、第一类精神药品注射剂处方为1次用量，其他剂型处 mg），每日 3 次，效果明显，3 天后乳汁即停止分泌，回乳
方不得超过 3 日用量，控缓释制剂处方不得超过 7 日用 成功率达 100％ 。因此，患者产后给予大剂量维生素
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量。结合该患者，盐酸吗啡片对于癌痛无限定剂量，但 B6回乳为超说明书用药但有相关文献证据支持。
对于麻醉药品片剂剂型处方不得超过3日，故临床药师 例2、例3、例4均为超说明书用药行为，临床药师告
与临床医师沟通后对盐酸吗啡片开具的天数进行了 知医师超说明书用药需进行备案申请，且申请通过后，
修改。 医师在使用超药品说明书用法用量时，应告知患者用药
临床药师据此对拦截处方中误判的内容及时更新， 步骤、预后情况及可能出现的危险，并让患者签署知情
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增加适应证审查：癌痛患者使用盐酸吗啡片不受极量限 同意书 。
制，而非癌痛患者有极量限制；同时，对于审方系统未拦 2.3 基于循证证据的药物相互作用的精细化设置
截的疗程问题及时进行维护：对麻醉药品不同剂型限定 例 5：患者颅内感染。出院带药：硫酸氢氯吡格雷
不同的处方天数。 75 mg，每日1次；奥卡西平 0.3 g，每日2次。系统审核为
2.2 基于循证证据的超说明书用药的精细化设置 红灯警示：不推荐。警示内容：奥卡西平会降低氯吡格
雷疗效，不推荐联用。
例2：患者行甲状腺切除术后。出院带药：碳酸钙D3
片2片，每日3次。系统审核为黑灯警示：一般禁用。警 例6：患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后。出院
示内容：成人，每次 1 片，每日 1～2 次，每日最大剂量不 带药：阿司匹林0.1 g，每日1次；硫酸氢氯吡格雷75 mg，
超过3片。 每日 1 次；奥美拉唑肠溶片 20 mg，每日 1 次。系统审核
临床药师通过收集循证证据，发现根据《甲状腺围 为黑灯警示：一般禁用。警示内容：奥美拉唑会降低氯
[6]
手术期甲状旁腺功能保护指南（2018 版）》 及相关文 吡格雷疗效，不推荐联用。
献 [7-8] ，甲状腺全切术后预防性（常规）补充钙剂和维生 氯吡格雷是噻吩吡啶类衍生物，是一种无活性的药
素 D 是减少低钙症状发生（可减少约10％）的最有效方 物前体，进入体内经肝脏作用氧化成为有活性的代谢产
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式，同时积极补钙可能有利于甲状旁腺功能的恢复 。 物，该活性产物有一个活化巯基基团，可与腺苷二磷酸
预防性补钙常采用口服碳酸钙，每次500～1 000 mg，每 （ADP）的受体细胞色素P450 （CYP）2Y12的半胱氨酸残基
日3次，同时可加服维生素D。因此，该患者在甲状腺切 形成二硫键，不可逆地阻断 ADP与其受体的结合，进而
除术后予碳酸钙 D3片 2 片（相当于钙 1 000 mg），每日 3 阻断 ADP 激活血小板聚集的全过程，抑制血小板聚
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次，为超说明书用药但有临床指南支持。 集 。该生物激活过程由 CYP450 混合功能氧化酶系介
例3：患者直肠恶性肿瘤化疗后。出院带药：甲地孕 导，以 CYP2C19 为主，CYP2C19 的活性会直接影响氯
酮 0.32 g，每日 2 次。系统审核为黑灯警示：一般禁用。 吡格雷的疗效，该酶活性受到抑制可能会降低氯吡格雷
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警示内容：甲地孕酮对于乳腺癌，每日160 mg；对于子宫 的抗血小板作用 。
内膜癌，根据疾病情况，每日40～320 mg。 临床药师通过收集循证证据，发现奥卡西平为
因该患者非乳腺癌或子宫内膜癌，根据甲地孕酮药 CYP2C19抑制剂 ，会降低氯吡格雷生成活性代谢产物
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品说明书，为超适应证用药。临床药师与临床医师进行 的量。奥美拉唑也主要通过 CYP2C19 在肝脏代谢 ，故
沟通，医师对于该患者用药的解释是：患者化疗后食欲 与氯吡格雷合用时会共同竞争 CYP2C19的同一结合位
·1912 · China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 15 中国药房 2020年第31卷第15期
