Page 27 - 《中国药房》2026年5期
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访谈内容进行归纳、提炼与总结，提取政策执行中存在                           能加剧零售市场竞争失衡与医保基金支出风险。
          的问题、原因及各方意见建议，为后续阻滞因素分析与                           2.2 执行主体：协同机制缺失与服务监管碎片化
          疏通路径提出依据。在此基础上，依托史密斯模型，对                           2.2.1 医保部门：监管机制不完善与标准适配不足
          湖南省零售药店纳入门诊统筹管理政策的执行阻滞因                                作为政策执行的核心组织，医保部门在推动零售药
          素与疏通路径进行深入剖析。                                      店纳入门诊统筹管理政策落地过程中承担着基金监管、
                      表1 访谈对象的基本信息                           标准制定与审核等重要职能。然而，本次访谈发现，当
          类型                人数   性别（男/女）/位  平均年龄/岁  平均工作年限/年  前医保部门监管机制不完善与标准适配不足，直接影响
          医疗机构医保科工作人员        6      2/4    42.5     10.2     政策执行的效率与公信力：一是门诊统筹医保基金审查
          医疗机构临床医师           7      4/3    38.6     12.1     重事后、轻事前，事中动态监管能力薄弱。医保部门对
          医疗机构药师             5      2/3    36.8     8.5
          零售药店从业者            8      3/5    34.2     7.3      零售药店门诊统筹基金的监管主要依赖“事后倒查”机
          省、市医保局管理人员         6      4/2    45.3     15.0     制，需投入大量人力、物力进行数据核查与违规处理，效
          职工医保参保人           10      5/5    48.7
                                                             率低下且难以实现全面覆盖。事前风险预警与事中实
          2 零售药店纳入门诊统筹管理政策实施的阻滞                              时拦截机制缺失，导致对异常交易行为（如超剂量购药
          因素                                                 等）无法及时识别与阻断，基金流失风险居高不下。其
          2.1 政策自身：系统性设计与协调性不足                               根源在于“被动响应”的监管模式未能根本扭转，且在技
              史密斯模型将理想化政策视为影响政策执行的首                          术上集中体现为对智能化监管基础设施的支撑不足。
          要因素，强调政策文本应具备明确性、可行性与前瞻                            尽管国家及省级医保信息平台已建立，但其与药店进销
          性 。医保政策因涉及多元主体、多重利益与多层次体                           存系统的数据标准、对接机制及安全边界尚未完全统一
            [15]
          系，尤其依赖清晰且协调的制度设计 。以史密斯模型                           与贯通，直接导致了数据共享机制不健全，基于全量动
                                         [16]
          框架审视零售药店门诊统筹政策可发现，该政策在内容                           态数据的科学风险指标体系与实时监测模块建设滞后，
          建构与路径规划方面仍存在一定的系统性问题，可能从                           从而制约了“早发现、早干预”的主动监管格局的形成。
          源头上增加政策落地的阻力。                                      二是医保监管标准制定及审核未能充分贴合临床实践，
          2.1.1 权责界定不清与操作规范缺位                                精准度与公信力不足。部分地区医保部门在违规认定
              政策虽明确了“鼓励药店纳入门诊统筹”的方向，但                        中存在“一刀切”现象。本次访谈发现，医师为患者开具
          对关键主体的权、责、利界定缺乏清晰、可操作的规范。                          的处方中包含心脑宁胶囊与复方丹参片，而医保部门审
          政策未清晰划分医保部门、医疗机构、零售药店在处方                           查时却认为两种药品均含有成分“丹参”，故被判定为重
          流转、基金监管、用药安全等方面的责任边界。这种关                           复用药。然而，从中医临床实践角度出发，中药强调“配
          键权责界定不清与操作规范缺位不仅降低了政策的可                            伍”与“君臣佐使”的组方原则，同一药材在不同方剂中
          操作性，亦在执行过程中诱发主体间的策略性博弈与责                           因所处药位与配伍关系不同，其药效与治疗作用亦有所
          任规避行为，削弱政策执行的协同效率。                                 区别，因而不应简单地以成分重叠作为重复用药的判定
          2.1.2 政策制定的反应性与前瞻性缺失                               依据 。这反映出当前医保审核规则与中医药理论及
                                                                 [17]
              零售药店纳入门诊统筹政策在很大程度上呈现为                          临床实践之间存在认知差异。其原因在于医保审核标
          对既有问题（如处方外流需求、基金监管压力）的被动回                          准制定过程中缺乏多学科专业人员参与，临床医师、药
          应，对基于医药卫生体制长远发展的系统性规划稍显不                           师等专业人员参与度低，未建立基于循证医学的监管规
          足。本次访谈发现，零售药店纳入门诊统筹政策对处方                           则适配性评估机制。
          的界定仍拘泥于传统形态，对电子处方、互联网诊疗处                           2.2.2 医疗机构：处方流出意愿低与外部监管难
          方的法律规范、流转标准与监管框架缺乏超前布局，导                               作为政策执行的关键主体之一，医疗机构在处方外
          致政策落地之初即面临“实践超前于制度”的困境（如部                          流环节扮演着核心角色，其合作意愿与协同能力直接影
          分地区互联网诊疗处方已开始流转，但对应的流转标准                           响零售药店纳入门诊统筹管理政策的实施效果。然而，
          与监管规范尚未有政策予以明确）。此外，政策未充分                           本次访谈发现，当前医疗机构在处方流出方面存在明显
          考虑参保人可能出现的心理与行为反应及其引发的市                            的主客观障碍，且互联网医疗处方缺乏有效监管机制，
          场连锁效应。例如，目前尚未建立有效的激励机制引导                           制约了政策目标的全面实现：一是实体医疗机构受多重
          参保人形成合理的药品消费观念，针对套刷医保基金等                           利益与安全考量制约，处方流出意愿不强。尽管药品
          道德风险也缺乏完善的预判与防范体系，同时对于参保                          “零差价”削减了医疗机构药品销售的直接收益，但药品
          人因药品价格敏感度存在差异进而引发药品市场需求                            关联的隐性收入与集采任务仍使部分医疗机构对处方
          结构性波动的情况，也未采取有效的预判和应对措施。                           外流持保守态度。同时，医疗机构普遍担忧处方外流可
          这反映出政策在行为预见与适应性设计方面的不足，可                           能导致用药安全责任不清，易引发医患纠纷，因而缺乏


          中国药房  2026年第37卷第5期                                                 China Pharmacy  2026 Vol. 37  No. 5    · 573 ·
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