Page 26 - 《中国药房》2026年5期
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举措，对优化医疗保障资源配置、增强医保制度可持续 仅关注政策文本的逻辑性，更聚焦于执行过程中多元主
性具有深远意义 。2023年2月，国家医保局出台《关于 体与环境间的互动博弈 [12―14] 。这一特征与本研究的主
[2]
进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》 题具有高度适配性：零售药店纳入门诊统筹是一项复杂
（医保办发〔2023〕4 号），系统规定了门诊统筹药店的准 的系统性工程，其执行效果不仅取决于政策文本的可操
入条件、待遇标准及配套机制，要求门诊统筹药店执行 作性，更受到医保与药店等执行机构的博弈、参保人的
与基层医疗机构相同的报销政策，并强化药品价格协同 接纳度以及社会文化环境的制约。因此，运用史密斯模
与基金监管。同年5月，湖南省医保局印发《关于定点零 型有助于精准识别当前政策落地过程中的结构性矛盾
售药店纳入门诊统筹管理的通知》（湘医保办发〔2023〕3 与阻滞因素。基于此，本研究结合门诊统筹改革的实践
号），明确湖南省内定点零售药店执行不设起付线、符合 情境，构建了如下分析框架（图1），并将史密斯模型的4
医保门诊统筹支付范围的药品按70%比例支付的规定， 个维度具体化为：其一，理想化政策，即从形式、类型、渊
并强调定点零售药店的药品价格需参考省级集采平台 源等方面分析政策的合理性、合法性与可行性；其二，执
挂网价。2025 年 2 月，湖南省医保局再次发布《关于进 行机构，即政策执行的机构，本研究主要指医保部门、医
一步加强基本医疗保障定点零售药店管理的通知》（湘 疗机构、零售药店等；其三，目标群体，即政策直接影响
医保发〔2025〕8号），旨在进一步规范定点零售药店的处 的对象，本研究主要指职工医保参保人；其四，政策环
方审核、药品价格管理及信息化建设，形成从准入、处方 境，即与政策执行路径和空间相关的影响因素，本研究
流转到监管的完整政策闭环，推动零售药店向专业化门 主要指经济市场环境与社会文化环境。4个维度之间的
诊保障服务转型。然而，政策目标的实现并非一蹴而 相互关系如图1所示。
就，尽管政策框架日趋完善，但在落地过程中仍面临诸
执行机构 目标群体
多挑战——部分地区零售药店准入进度缓慢、处方流转 （医保部门、医疗机 （职工医保参保人）
构、零售药店）
机制不畅、药品价格协同难度大、基金监管存在漏洞、参 政
保人对政策知晓率不高等问题逐渐凸显 [3―6] 。这些“政 策 理想化政策
制
定 政策 （零售药店纳入门诊统筹政策实
策落地堵点、机构运营难点、群众体验痛点”若不能得到 过 施的合理性、合法性、可行性）
程
有效解决，将直接影响门诊统筹政策的实施效果与群众
政策环境 紧张
就医购药的实际体验。 （经济市场环境、社会文化环境）
目前，已有较多研究从政策文本分析、制度比较等 处理
宏观层面探讨了零售药店纳入门诊统筹管理的意义与
反馈 建制
路径 [7―8] ，但较少从政策执行过程的微观视角系统分析
图1 零售药店纳入门诊统筹管理政策的史密斯模型
该政策实施的阻滞因素与疏通路径。鉴于此，本研究拟
以湖南省为例，基于史密斯政策执行过程模型（以下简 1.2 研究对象与方法
称“史密斯模型”），从理想化政策、执行机构、目标群体 为系统探究湖南省零售药店纳入门诊统筹管理政
和政策环境4个维度，深入剖析零售药店纳入门诊统筹 策的实施现状与关键问题，本研究综合运用政策文本分
管理政策执行过程中面临的阻滞因素，并探讨其疏通路 析与实地访谈调研相结合的方法展开研究。一方面，对
径，以期为推动该政策高效落地、提升医保服务质量提 2023年2月－2025年10月国家医保局、湖南省医保局及
供理论参考与实践依据。 湖南省卫生健康委等官网发布的与零售药店门诊统筹、
1 研究设计 药店医保定点管理、处方流转等相关的政策文本进行内
1.1 模型选取 容分析，重点梳理政策目标、工具选择与执行要求。另
1973 年，托马斯·史密斯（Thomas B. Smith）提出的 一方面，于 2024年3月－2024年9月开展利益相关主体
政策执行过程模型打破了传统政策分析的线性视角，将 半结构化访谈（访谈提纲可扫描本文首页的二维码进入
政策执行视为一个由理想化政策、执行机构、目标群体 “增强出版”板块查看），征得其书面或口头知情同意后
与政策环境4个维度交互构成的动态过程 。该模型强 进行录音，并同步记录关键观点与非语言信息。单份访
[9]
调，上述4个维度在执行场域中若难以有效耦合，便会产 谈时长控制在 30～60 min。访谈对象涵盖医疗机构医
生“紧张”与冲突，进而阻滞政策目标的实现；若执行场 保科工作人员、临床医师、药师，零售药店从业者，省、市
域启动“处理”机制以回应冲突，将推动“建制”过程，形 医保局管理人员，以及职工医保参保人，共计42位（人员
成稳定的执行规则与秩序；而“反馈”机制可将执行过程 构成见表 1）。访谈结束后及时对录音资料进行逐字转
中的问题与效果传递至政策制定端，保障政策顺利落 录、校对与整理，剔除无效表述，形成完整的访谈文本。
地 [10―11] 。相较于其他模型，史密斯模型的优势在于其不 在此基础上，按照研究思路与史密斯模型的4个维度，对
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