Page 16 - 《中国药房》2026年4期
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2 我国集采结余留用政策的现存困境 明显处于劣势。这种“强者恒强”的“马太效应”，与医保
2.1 缺乏统一的上位法规范 政策本应追求的公平价值目标相悖，也在一定程度上固
政策权威性不足的根源在于缺乏上位法的支撑。 化和加剧了医疗卫生服务体系发展的结构性失衡。
医保资金实行“结余留用、超支分担”的激励约束机制， 2.4 资金分配使用规则与法律性质模糊
对于推动医疗机构主动控制成本、节约医保开支，以及 在实践中，集采结余留用资金如何有效、规范地分
提升医务人员工作积极性具有显著作用。自新一轮医 配至各医疗机构，仍是一个有待进一步明确的问题。一
改启动以来，该机制始终处于医保支付方式改革的核心 方面，结余资金以何种比例进行划拨，合理超支部分在
地位。国家多项重要政策均明确倡导建立并完善这一 医院与医保基金之间应如何分担等核心问题，目前尚缺
机制，例如《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改 乏国家层面的统一规定。笔者通过调研发现，尽管部分
革的意见》《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中 地区已出台“结余留用、超支共担”的具体比例要求，但
采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2 号）、《国 各地标准存在显著差异，亟待通过上位法或高层级制度
务院办公厅关于印发〈深化医药卫生体制改革2024年重 予以统一规范。另一方面，医疗机构在资金的内部使用
点工作任务〉的通知》（国办发〔2024〕29号）等；“十五五” 与分配方面也存在制度空白，尤其是如何将结余资金合
规划也强调，要健全多层次医疗保障体系，推进基本医 规、透明地分配至科室和医务人员个人，缺乏具有可操
疗保险省级统筹，优化药品集采、医保支付和结余资金 作性的实施细则。如表1所示，虽然国家、地方及一些医
使用政策。但是以上通知和建议均属于规范性文件，未 疗机构已制定了相关文件，明确将结余资金用于相关人
上升至法律或行政法规层面。依据我国《立法法》以及 员的绩效，以激励其合理用药、优先使用中选产品，但仍
法律保留原则，若没有法律法规规章的规定，行政机关 未对资金发放的具体机制作出详尽规定。
不得作出影响公民、法人和其他组织合法权益或者增加 我国社会医疗保险是在特定历史环境下形成的。
其义务的决定，故涉及法人财产权益的事项应当由地方 1949年《中国人民政治协商会议共同纲领》提出“逐步实
性法规或规章加以规范。可见，在集采结余留用政策 行劳动保险制度”；1951年政务院颁布《劳动保险条例》，
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中，医保部门对基金的二次分配行为缺乏高位阶的法律 确立了针对城市企业职工的劳动保险制度 ，规定了职
依据。这种以文件代替法律的规制模式，既不利于政策 工在患病、非因工负伤和残废情形下的保障政策（即劳
的权威性与稳定性，也使医疗机构的合法权益处于不确 保医疗），标志着新中国社会保险制度正式确立。这一时
定状态，一旦政策有所调整，其相关利益可能无法得到 期的劳保医疗仅支付治疗费用，即劳保给予医疗机构的
充分保障。 费用中既不包括运行费用，也不包括人员费用，这一原则
2.2 规则复杂造成核算困难 在20世纪90年代末期我国建立职工基本医疗保险时得
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集采结余留用政策在执行中的首要问题是规则复 以贯彻 。2010年通过的《社会保险法》同样规定，医保
杂所引发的核算难题。其核算体系依赖于诸如“同级别 基金仅用于支付治疗费用。基于此，若将集采结余资金
医疗机构医保基金平均支付比例”“集采前通用名药品 定性为医保基金，会与《社会保险法》相冲突；若将其视为
加权平均价格”等关键数据，而这些数据几乎完全由医 医疗机构收入，则需纳入税收征管范围。这种定性的不
保部门掌控，医疗机构难以获取和验证。烦琐的计算公 确定既影响资金使用的可持续性，也易引发税务争议。
式使得医疗机构、医护人员无法自行测算应得金额，只 2.5 现有体制下监督缺位
能被动接受医保部门单方面给出的计算结果。医保部 药品集采结余留用政策，是我国医保支付方式改革
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门作为行政主体，其核算行为属于具体行政行为，依据 尚未完成的过渡期内支付补贴的一种形式 。近年来，
行政程序法的基本要求，该行为必须透明、可验证，同时 我国大力推进医药领域反腐工作，其中一个重要原因是
保障行政相对人（即医疗机构）的听证权与陈述申辩权。 药品采购环节中医院与医药企业之间的权钱交易、利益
然而，当前核算流程缺乏必要的透明度与参与机制，也 勾结问题突出 。国家医保局已明确界定，医药商业贿
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没有明确的数据共享与核对渠道，这导致医疗机构难以 赂本质上是通过给予不正当利益影响处方权，干扰正常
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对影响自身权益的核算结果进行有效抗辩。 诊疗行为，加重群众的医药负担 。集采药品的推行，
2.3 资源不均加剧分配失衡 大幅压缩了医药企业营销环节的成本，而医生能否通过
资金分配的不合理，进一步放大了政策的公平性缺 结余留用资金的正向激励，“弥补”放弃使用非集采药品
陷。据报道，2021－2024 年，上海申康医院发展中心管 所能获得的不当利益，目前尚无定论；如果医生仅是被
理的 37 家医院中，14 家头部医院获得的集采结余留用 动执行国家集采政策，这一政策体系便难以形成良性循
金额共计 8.97 亿元，占总结余留用金额的 81%，而其余 环 。此外，医保部门掌握资金核算的最终解释权，医
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23 家医院仅占 19%；在头部医院中，获得金额最高与最 疗机构对考核结果存在异议时，仅能向作出决定的医保
低的医院之间差距超过10倍，远超出医院自身收入规模 部门提出异议，如深圳仅规定相关异议可“向市医保经
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的差异 。这种分配格局，本质上反映了集采结余留用 办机构书面反馈”，既缺乏中立的救济主体，也使医疗
政策对管理能力强的大型医院的“偏好”，而专科医院和 机构对考核结果的异议失去了协商空间。而倘若出现
小型医院则因“盘子小”和管理能力有限，在资金分配中 核算金额有争议、资金发放不及时等问题，同样缺乏明
· 422 · China Pharmacy 2026 Vol. 37 No. 4 中国药房 2026年第37卷第4期
