Page 117 - 《中国药房》2025年9期
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资质筛查、培训                  家庭医生制度             容具体如下：
                                                             1.3.1 首诊阶段（启动期）
                                           建立FHTs
                                                                （1）电子健康档案建立：药师团队通过医生端“药学
                 医院临床药师             建立FHTs与目标脑卒中患者的治疗关系
                                                             监护移动”APP 创建个体化电子药历，记录患者基础疾
           加入、带动、      带动、引领、
             引领         指导、协作     全科医生     药师团队    其他医务人员
                                                             病、用药史及过敏史；随后开展用药安全评估，识别潜在
                                  临 床 需 求  开展标准     随访评估、
           FHTs中的药师    社区药师       评估、制定     化家庭     建 立 康 复  用药风险并优化用药方案。基于评估结果，团队实施卒
                                  用药方案     MTM服务    及 护 理 计
                                                    划
                   加入
                                                             中二级预防用药重整，开展药物相互作用筛查和风险分
               组建跨机构药师团队                   持续随访
         图1 目标脑卒中患者与 FHTs 建立的治疗关系及药师                         级。（2）服务计划制定：协同FHTs制定个体化治疗方案，
               团队的MTM服务路径                                    同步建立家庭用药安全评估体系与随访计划。
                                                             1.3.2 服务实施阶段（执行期）
            MTM管理              “药学监护移动”APP系统（医生端）
                       健康随访   卒中管理   健康评估    ……    档案查看         （1）药学监护：远程智能监测——通过“药学监护移
                                                             动”APP 采集患者血压、血脂等危险因素指标；现场服

                       分级诊疗业务   目标干预人群    基层医疗系统 公共卫生系统      务——每月定期上门/社区约谈1次，进行用药指导与健
             社区医院       服务系统     管理系统
                                              健康档案           康评估。（2）动态用药依从性管理：用药依从性管理——
                                           （区域卫生信息平台）
                       分级诊疗业务库         健康档案信息库  业务系统信息库      在建档时（即干预开始时）及干预第12个月末进行专项
          签约FHTs的脑卒中                                         评估；风险预警——对用药依从性指标异常患者自动触
              患者               “药学监护移动”APP系统（居民端）
                                                   自我健康信     发APP提醒，并增加药师电话随访频次至每月1～2次。
                       健康互动   预约管理  生活运动指导   ……     息管理
                                                            （3）用药安全性监测：实施 ADR 主动监测，进行药物相
                 图2 “药学监护移动”APP系统构架图
                                                             互作用筛查。
              在脑卒中患者首诊阶段，FHTs 中的药师团队通过                       1.3.3 服务评估阶段（闭环期）
          医生端“药学监护移动”APP 建立并管理脑卒中患者个                             药师联合全科医生进行疗效评估，形成包含用药优
          体化电子药历，开启家庭用药评估及药物重整，并对脑                           化建议、风险防控要点的标准化药学服务报告，每6个月
          卒中患者进行持续追踪与监护。将“药学监护移动”                            1次分别反馈至患者和FHTs。
          APP与社区卫生机构的信息系统对接，实时同步患者药                          1.3.4 特色服务内容
          物治疗全流程数据。该平台整合了4大核心功能模块：                              （1）提供健康教育：线上平台——在“药学监护移
         （1）药物治疗轨迹追溯（含过敏史、用药变更、再住院记                          动”APP中开设“卒中防治”专栏，提供营养知识讲座、用
          录）；（2）智能预警系统[帮助识别药物不良反应（adverse                    药指导视频等多媒体资源；线下辅导——每月组织药师
          drug reaction，ADR）及药物相互作用]；（3）用药依从性监               约谈1次，解答患者及FHTs成员的用药疑问。（2）智能推
          测（支持电子化问卷调查与用药日志分析）；（4）支持门                         送异常指标：通过用药依从性监测算法自动识别依从性
          诊复查提醒及社区检验结果调阅。                                    较差的患者，构建危险因素预警模型，实现异常指标的
              居民端“药学监护移动”APP 构建了“信息可视化+                      智能推送。（3）服务质量控制：建立服务响应时效指标，

          智能药事服务”双向通道：一方面以时间轴的形式呈现                           用药问题 24 h 内响应，ADR 48 h 内处理；实施服务过程
          诊疗关键节点（检查报告解读/处方变动记录）；另一方面                         记录制度，将所有干预措施同步录入电子药历。根据服
          开通多模态用药咨询接口（文字/语音/视频），实现患者                         务完成率、指标达标率等关键指标持续改进药学服务
          与 FHTs 中药师团队的即时通讯。此外，该 APP 中还特                     方式。
          别设置了“用药安全”警示模块，针对高风险用药组合自                          2 应用效果评价
          动推送图文版注意事项。                                        2.1 资料与方法
          1.3 提供药学服务                                         2.1.1 纳入与排除标准
              标准化家庭MTM服务采用“建档-干预-评估”三位                           纳入标准：（1）年龄18周岁以上；（2）首次发病，脑卒
          一体的服务模式，依托信息化平台与多学科协作机制，                           中诊断符合国家卫生健康委办公厅发布的《脑血管病防
          为在社区签约FHTs的出院脑卒中患者提供为期12个月                         治指南（2024年版）》标准，并经颅脑CT或MRI确诊的脑
          的连续性药学监护。通过标准化服务路径与智能化支                            梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血患者；（3）经 Essen 卒中
          持系统的有机融合，构建起覆盖药物治疗全过程的闭环                           风险评分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）评分为
          管理体系。分阶段标准化家庭MTM服务及特色服务内                           3～9分的脑卒中复发中、高风险患者；（4）既往有高血压


          中国药房  2025年第36卷第9期                                                China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 9    · 1131 ·
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