Page 127 - 《中国药房》2024年22期
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至停药。临床科室采纳药师意见。7 月 29 日加用氢化 2 分。（2）应用肝素类药物后 PLT 减少的时间特征：本例
可的松治疗后，该患者临床症状逐渐好转，药师评估该 患者 PLT 减少出现在使用肝素 10 d 之后，评分为 1 分。
激素治疗方案有效，且在治疗过程中未出现感染的失 （3）血栓形成的类型：本例患者目前无出血或新的血栓
控、二重感染、消化道出血、伤口愈合不良等不良事件。 形成，评分为0分。（4）其他导致PLT减少症的原因：临床
3.2 万古霉素致肾功能损害、血小板减少的药品不良反 药师通过查阅文献发现，万古霉素引起PLT减少的发病
应分析 率分别为5.9%和7.1%，与用药时间有一定相关性，多发
8月3日，患者体温正常、血压稳定，低氧血症、躁动 生在用药后 1～2 周 [22―23] 。其发生机制可能是药物依赖
等临床表现明显改善，心、肝功能等损伤的指标逐渐恢 性特异质高敏反应：患者使用万古霉素后体内产生了药
复至正常，但Scr呈进行性升高至419 μmol/L，出现肾功 物依赖性抗体，即抗 PLT 抗体，该抗体的 Fab 片段可与
能进一步损害（较基线超过 26.5 μmol/L，1 周内升高超 PLT 膜上的相关抗原特异性结合，从而引起 PLT 被吞噬
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过了 50%），同时 PLT 呈进行性下降至 38×10 L 。临 破坏 [24―25] 。临床药师评估分析万古霉素导致肾功能损
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床医师请药师会诊排查导致上述不良反应的可疑药品。 害的可能性较大，思考该患者此时对万古霉素本身是否
临床药师首先汇总患者目前的用药情况，根据药品 较为敏感，加上给药剂量过大，可能更容易发生 PLT 减
说明书及临床工作经验对可能发生肾功能损害、PLT减 少等药品不良反应，故该项评估要素评分为1分。最终，
少的药品进行逐一排除，最后认为可疑药品包括万古霉 4Ts系统评分为4分，中度怀疑（6～8分为高度怀疑，4～
素和低分子肝素。万古霉素属于糖肽类药物，因治疗窗 5分为中度怀疑，0～3分为低度怀疑）。是否停用低分子
窄、个体差异大，其肾毒性不良反应较常见。本例患者7 肝素需要结合临床实际情况来决定，药师分析：（1）本例
月 26 日的 Scr 为 273 μmol/L，计算肌酐清除率约为 30 患者为骨盆骨折内固定术后，因肢体制动，同时合并有
mL/min，同时行12 h持续血液滤过处理。对于重症感染 感染，容易发生静脉血栓，积极合理地使用低分子肝素
[26]
患者，首剂给予负荷剂量的万古霉素有助于迅速达到理 预防静脉血栓可显著改善预后 。（2）肝素全身抗凝被
[19]
想的血药谷浓度，并有效治疗疾病 。有文献推荐对于 认为是FES的潜在治疗方法，虽然还没有大样本随机对
连续 12 h 持续静脉血液透析的重症感染患者，万古霉 照临床研究支持，但有文献报道，肝素类药物能够提高
素负荷剂量应为 20～25 mg/kg（按实际体重算），维持 表皮生长因子的生物活性，维持肺泡壁的完整性，有利
[27]
剂量应为15～20 mg/kg，每24 h追加0.5 g或每48 h追加 于清除肺水，改善 FES 的呼吸困难 。（3）本例患者 4Ts
[20]
1.5 g 。本例患者在 7 月 26－30 日给予万古霉素的剂 评分为4分，需要根据抗PF4-肝素复合物的自身抗体情
量（负荷剂量1 g，后以0.5 g，q8 h维持）与文献推荐计算 况来确诊，但我院目前无法开展该项目。从临床实际情
[20]
的负荷剂量（1.4 g～1.8 g） 不完全符合。注射用盐酸 况来看，患者目前凝血功能正常，无出血、血栓形成等表
万古霉素说明书推荐成人常规剂量为1 g，q12 h或0.5 g， 现，并未达到需要立即停用低分子肝素的要求。综合上
q6 h。目前推荐通过监测万古霉素血药谷浓度来提高疗 述 3 点，药师建议先停用万古霉素，继续使用低分子肝
效和降低肾毒性，但我院尚无万古霉素血药浓度监测条 素，同时密切监测患者的PLT、凝血功能等相关指标，告
件，所以万古霉素的负荷给药剂量未敢超过说明书常规 知患者家属密切关注是否有皮下瘀斑、刷牙出血、鼻出
推荐的单次剂量 1 g。但 7 月 31 日已停止持续血液滤 血、下肢肿胀等症状。
过，根据患者此时的Scr水平，万古霉素的推荐剂量应为 停用万古霉素后，8 月 5 日患者复查 Scr 逐渐下降，
0.5 g，q24 h。该患者此时仍给予0.5 g，q8 h的剂量偏大， PLT快速回升，根据国家不良反应中心制定的关联性评
可能更容易引起肾功能损害。综上，药师评估认为万古 价标准，该病例中万古霉素导致肾功能损害、PLT 减低
霉素引起肾功能损害的可能性较大。 的药品不良反应关联性评价为“很可能”。
PLT减少的不良反应分析较为复杂，医生和药师初 4 结语
步怀疑药品均为低分子肝素钙注射液。低分子肝素属 通常情况下，术后并发的脓毒血症，因在手术创伤
于抗凝药物，是普通肝素通过化学方法或酶的解聚得到 与感染的双重打击下，进展较快，常伴有多个器官功能
[28]
的片段。与普通肝素相比，其具有安全性高、疗效稳定、 衰竭，且常伴有高热、低血压等临床症状 。本例患者
治疗窗宽广等优势。目前临床诊断肝素类诱导血小板 在骨盆骨折术后出现高热、低血压、呼吸困难、低氧血
[21]
减少症使用最多的是Warkentin’s的4Ts评分系统 和抗 症，以及心、肝、肾功能损害和感染指标 PCT、CRP 明显
PF4-肝素复合物的自身抗体诊断法。根据我院现有的 增高，使得 FES 与脓毒性休克难以区分：本例患者是因
条件，临床药师采用 4Ts 评分系统来评估。该评分系统 FES 急性期导致感染指标 PCT、CRP 异常增高，从而易
根据 4 个评估要素选择对应的条件进行评分——（1） 被误诊为感染性休克或 FES 合并感染性休克。PCT 一
PLT减少的数量特征：本例患者PLT减少＞50%，评分为 般在感染病原菌后的 2 h 开始升高，6～8 h 达到分泌高
中国药房 2024年第35卷第22期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 22 · 2825 ·
