Page 126 - 《中国药房》2024年22期
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的松琥珀酸钠减少剂量至50 mg，tid，ivgtt。 的作用。万古霉素对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、凝
8 月 9 日，实验室指标复查示：WBC 5.26×10 L ， 固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等耐药的革兰阳性菌有强大
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N 50.20%，Hb 82 g/L，PLT 128×10 L ，CRP 32.94 mg/L， 的抗菌作用。患者既往体健，无基础疾病、无使用抗菌
PCT 0.96 ng/mL，Scr 111 μmol/L。X线复查示两肺局部 药物史，使用美罗培南联合万古霉素经验性抗感染治疗
感染明显吸收、好转。医师停用注射用哌拉西林钠他唑 4 d，药师认为该方案基本可覆盖术后脓毒血症的主要致
巴坦钠、注射用氢化可的松琥珀酸钠。 病菌。但患者的临床症状和感染指标均未见明显好转，
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8 月 12 日，复查示：WBC 6.71×10 L ，N 73.20%， 肝、肾、心功能进一步损害。临床药师评估此时该患者
Hb 89 g/L，PLT 151×10 L ，CRP 22.49 mg/L，PCT 0.48 应以治疗FES为主。临床药师通过查阅文献发现，临床
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ng/mL，Scr 94 μmol/L。医师给予患者高压氧等康复 上FES的治疗除了给予提高血液中氧分压，纠正组织缺
治疗。 氧，保护肺、脑等脏器的对症处理外，目前尚缺乏直接溶
8 月 27 日，患者生命体征平稳，呼吸和神经系统症 解脂肪栓的特效药物，治疗方案亦无统一共识。但有研
状好转，Scr 升高和 PLT 减少的不良反应经停用可疑药 究表明，糖皮质激素能提高机体对抗应激反应所产生的
物后，指标均恢复至正常水平。患者出院。 炎症介质，对抗游离脂肪酸产生的毒性反应，稳定溶酶
3 分析与讨论 体膜，降低毛细血管通透性，减轻肺水肿 ，但目前尚无
[10]
3.1 评估制定FES的糖皮质激素治疗方案 大样本、随机、双盲对照的临床研究证实，故糖皮质激素
FES的主要临床表现包括斑点皮疹、精神状态恶化 治疗方案存在争议。临床药师通过分析、整理治疗FES
和进行性呼吸功能不全等症状，致死率高，可导致多器 相关的经验性文献发现，既往临床多采用糖皮质激素作
官功能衰竭和死亡 。目前 FES 的诊断、治疗尚无统一
[4]
为主要治疗方案，且使用激素对于严重FES的治疗是获
标准，临床普遍采用Gurd诊断标准——（1）主要指标：①
益的。临床药师汇总文献得糖皮质激素药物品种使用
有皮下出血点；②呼吸系统症状或胸部 X 线有双肺“暴
排名依次为甲泼尼龙、地塞米松和氢化可的松；推荐剂
风雪”状阴影；③有非颅脑外伤所致的脑部症状。（2）次
量未有统一标准，有效剂量从小剂量到大剂量不等，如
要指标：①氧分压＜60 mmHg；②Hb＜100 g/L。（3）参考
甲泼尼龙 1 mg/（kg·d）～1 g/d、地塞米松 80～100 mg/d、
指标：①脉搏快；②体温＞38 ℃；③PLT 减少；④血中出
氢化可的松300～1 500 mg/d；推荐使用疗程不固定，3～
现脂肪滴；⑤红细胞沉降率＞70 mm/h；⑥尿中出现脂肪
30 d不等，需根据临床症状及影像学病灶吸收的情况评
[5]
滴；⑦血清脂肪酶升高 。本例患者出现上述主要指标2
估停用时机，多数文献推荐静脉给药 5 d 后逐渐减量至
项，加上手术史，故临床科室全院会诊考虑其并发FES。
停用 [11―15] 。糖皮质激素作为辅助治疗方案在脓毒症及
研究指出，PCT在全身炎症反应，特别是细菌感染时，其
感染性休克中的应用一直具有争议，其安全性及疗效性
水平会显著升高，且其水平与脓毒血症的严重程度密切
至今也没有定论。《拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症
相关 [6―7] 。《降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识》指
和脓毒性休克管理指南》指出，对于成人脓毒性休克且
出，PCT 升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，可
需要持续血管升压药治疗的患者，建议静脉应用氢化可
作为诊断脓毒症的生物标志物 。本例患者 PCT＞200
[8]
的松（50 mg，q6 h，ivgtt） 。也有文献推荐治疗难治性
[16]
ng/mL，结合其临床表现，尚不能区分 FES、脓毒血症和
脓毒性休克时，氢化可的松剂量可为 50 mg，q6 h 或 100
感染性休克，不能完全排除合并感染性休克。对于FES
的治疗，临床医师考虑需要使用糖皮质激素，但此时患 mg，q8 h，这与严重应急状态时肾上腺每天释放的糖皮
质激素量大致相当，表明应用生理剂量的糖皮质激素可
者的感染性休克尚不能被排除。医师顾虑若在此期间
给予糖皮质激素治疗，其免疫抑制效应是否会加重损害 能会有助于改善脓毒血症患者后期的生存率和生存质
[17]
宿主的防御反应，进而导致感染失控；是否会出现二重 量 。综合以上分析，临床药师评估患者目前具有使用
感染、消化道出血等糖皮质激素不良反应而加重患者病 糖皮质激素指征且未有绝对禁忌证。根据《中国药物性
情。故临床医师请药师会诊评估糖皮质激素类药物的 肝损伤诊治指南（2023年版）》的评估标准和患者肝功能
使用。 相关指标[ALT 485 U/L，＞5 倍正常参考值上限（upper
临床药师首先评估病情，该患者有手术史，结合术 limit of normal value，ULN）；TBiL 139.2 μmol/L，＞2 倍
[18]
后出现肺部、神经系统等临床表现，怀疑FES诊断成立。 ULN]，本例患者被评估为3级（重度）肝功能损伤 。氢
研究指出，创伤骨折术后并发脓毒血症的主要致病菌包 化可的松为短效糖皮质激素，不需要经过肝脏转换即可
括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克 直接发挥生理效应，适用于肝功能损害患者。综合考
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雷伯菌等 。美罗培南对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌 虑，临床药师最终建议加用氢化可的松（100 mg，q8 h，
（包括产超广谱β-内酰胺酶的菌株）、厌氧菌等均有强大 ivgtt）。观察约1周后，临床药师根据症状建议逐渐减量
· 2824 · China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 22 中国药房 2024年第35卷第22期
