Page 91 - 《中国药房》2023年16期
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药后使用特立帕肽；大部分患者均停用了地舒单抗。经                           在用药期间需密切关注患者大腿、髋部或腹股沟区域有
          治疗后，大部分患者短期内恢复良好，骨折愈合，但有部                          无疼痛症状，如有不适，应及时干预。此外，AF 可发生
          分患者骨折延迟愈合，最长愈合时间约 2 年。结果                           在单侧，但也可发生于双侧且具有对称性，因此临床需
          见表1。                                               特别提醒发生单侧骨折的患者注意其对侧部位是否发
          3 讨论                                               生不完全骨折。AF 主要发生在股骨，也可能发生在其
                                                                                     [25]
              因最早报道的AF发生在股骨，故AF曾特指非典型                        他部位。2021年，Binkley等 首次报道了1例接受地舒
          股骨骨折（atypical femur fractures，AFF），即发生在股骨          单抗治疗的骨质疏松症患者发生了非典型尺骨骨折。
          干部位（股骨小转子以下、股骨髁以上），由低能量创伤                          本研究中，有3例患者为非典型尺骨骨折，临床应予以关
          导致的罕见骨折，其定义和判定标准尚参照2014年美国                         注。值得注意的是，我国地舒单抗药品说明书并无非典
          骨与矿物质研究协会（American Society for Bone and            型尺骨骨折的描述，生产企业应收集相关证据以完善说
          Mineral Research，ASBMR）的修订报告，主要诊断标准                明书内容。
          包括：（1）非创伤性或由微小创伤导致的骨折；（2）骨折                            AF 的影像学诊断较为重要，若普通骨折被误诊为
          线起自外侧皮质，呈横行，延伸至内侧皮质时可为斜形；                          AF，可能会中断地舒单抗的使用；若符合 ASBMR 定义
         （3）完全性骨折累及两侧皮质，伴有内侧尖锐突起，不完                          的AF未被诊断，则可能会导致地舒单抗继续使用，从而
                                                                    [6]
          全骨折只涉及外侧皮质；（4）非粉碎性或轻微粉碎性骨                          加重AF 。对于确诊的完全骨折患者，主要以手术固定
          折；（5）骨膜或股内膜增厚。次要诊断标准包括：（1）骨                        治疗为主；对于不完全骨折患者，若未进行手术干预则
          干皮质广泛增厚；（2）双侧股骨干完全或不完全骨折；                          易进展为完全骨折，因此建议此类患者进行预防性手术
                                                                 [30]
         （3）前驱症状，如腹股沟疼痛；（4）延迟愈合。主要标                          干预 。临床研究显示，接受手术治疗的完全骨折患者
                         [6]
          准≥4 条即可确诊 。AFF 的危险因素包括地舒单抗接                        的愈合速度比典型股骨骨折患者慢，其需要再次手术的
                                                                                            [7]
          触史、双膦酸盐药物接触史、亚洲人种和同时接触糖皮                           可能性也比普通股骨干骨折患者高 。相关指南建议，
          质激素等    [7，28] 。有研究发现，AF 可能发生在尺骨和胫骨                确诊 AF 后，患者应立即停药；对于骨质疏松症患者，可
              [29]
          部位 。地舒单抗致 AF 的作用机制尚不清楚，学者普                         序贯使用特立帕肽以促进骨折愈合，但缺乏足够的临床
                                                                     [7]
          遍认为是骨吸收抑制剂影响了骨骼重塑，股骨持续负荷                           数据支持 ；对于实体瘤骨转移和骨巨细胞瘤患者是否
          导致骨皮质形成微裂纹，而地舒单抗会抑制正常破骨细                           停药尚存在异议。本研究中，1 例甲状腺癌骨转移患者
          胞吸收，最终造成骨折         [6―7] 。此外，髋关节几何形状异常             因病情需要而继续使用地舒单抗，1 例骨巨细胞瘤患者
          也可能导致股骨外侧皮质承受过多负荷，与 AF 的发生                         停药后因病情恶化而重新使用地舒单抗，表明 AF 治愈
          有一定关联     [6―7] 。                                  后再次使用地舒单抗可能是可行的。
              地舒单抗能阻止RANKL与破骨细胞表面的核因子                            综上所述，地舒单抗相关AF以老年女性患者居多；
          κB受体激活蛋白（receptor activator of nuclear factor-κB，  可发生在股骨，也可发生在尺骨；可出现在用药2年及2
          RANK）结合，抑制破骨细胞分化、功能和存活，从而降                         年后；完全骨折的主要治疗手段是手术固定，不完全骨
          低骨吸收，增加骨量，改善骨强度             [1―3] 。地舒单抗为皮下         折则建议采用预防性手术固定。虽然 AF 的发生率较
          注射制剂，有2种规格，60 mg用于骨质疏松症，每6个月                       低，但骨折后患者活动受限、疼痛明显，生活质量受到严
          1次；120 mg主要用于实体瘤骨转移和骨巨细胞瘤，每个                       重影响。临床使用地舒单抗前须告知患者潜在的不良
          月1次。地舒单抗相关AF的发生率相对较低，在针对骨                          反应；当患者出现大腿、腹股沟、髋关节疼痛等前驱症状
          质疏松症患者的3年研究中，并未发现AF者；但在10年                         时，临床应及时干预，以保障患者用药安全。
          研究中，有2例患者分别在第3年和第7年发生AF，累计                         参考文献
          发生率为 0.008%，且治疗时间长短与 AF 发生风险未有                     [ 1 ]  KENDLER D L，COSMAN  F，STAD  R K，et al. Deno‐
                      [1]
          明确的相关性 。针对接受地舒单抗治疗的骨转移患者                                sumab  in  the  treatment  of  osteoporosis：10  years  later：a
          的回顾性分析结果显示，AF的发生率为0.4%～1.8%，多                           narrative review[J]. Adv Ther，2022，39（1）：58-74.
                                                             [ 2 ]  CADIEUX  B，COLEMAN  R，JAFARINASABIAN  P，et
                       [2]
          发生于老年女性 。本研究中，患者平均年龄为（69.80±
                                                                  al. Experience with denosumab（XGEVA ）for prevention
                                                                                                 ®
          15.39）岁，女性占85.00%，大多数为骨质疏松症患者。
                                                                  of skeletal-related events in the 10 years after approval[J].
              本研究中，AF 发生时间为使用地舒单抗后 3～132
                                                                  J Bone Oncol，2022，33：100416.
          个月，平均（42.14±29.49）个月，且以用药 2 年及 2 年后
                                                             [ 3 ]  夏维波. 地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专
          为主。由于使用地舒单抗的患者大多为骨质疏松症和                                 家建议[J]. 中华骨质疏松症和骨矿盐疾病杂志，2020，13
          实体瘤骨转移，需长期用药，而这些患者的临床数据有                               （6）：499-508.
          限，因此AF的真实发生率可能被低估。多数患者在AF                          [ 4 ]  中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会. 地舒单抗
          发生前会有前驱症状，如大腿、腹股沟、髋关节钝痛或酸                               在前列腺癌骨转移患者中的临床应用规范[J/OL]. 肿瘤
            [6]
          痛 。本研究中，有 14 例患者出现前驱症状，提示临床                             综合治疗电子杂志，2021，7（3）：17-21[2021-08-20]. http：//

          中国药房  2023年第34卷第16期                                              China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 16    · 2001 ·
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