Page 77 - 《中国药房》2023年14期
P. 77

1 病例信息                                             丙型肝炎、艾滋病、梅毒等指标均为阴性；（8）心电图：下
              患者为男性，78 岁，主因“脘腹部胀满不适 6 d，伴                    壁 ST 段改变；（9）全腹部及盆腔平扫+增强 CT：①肝脏

          身、目、尿黄 2 d”于 2021 年 3 月 13 日就诊于我院脾胃肝               被膜不规整，肝实质密度降低，考虑肝硬化；②胆囊炎；
          胆病科并住院治疗。患者在6 d前无明显诱因出现脘腹                          ③前列腺术后缺如。
          部胀满不适、纳差、恶心、乏力，自服健胃消食片、益生菌                         2 诊疗经过
          后无明显改善；2 d前上述症状加重，伴皮肤、眼珠、小便                            考虑到患者有乙型肝炎、肝硬化病史，结合其急性
          发黄。入院时的主要症状有精神疲惫、脘腹部胀满不                            黄疸加深、TBIL 229 μmol/L、INR 2.76，临床医师依据
                                                                                        [5]
          适，伴皮肤、眼珠、小便发黄，口干口苦，恶心，乏力，纳                        《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》 和《慢加急性肝衰竭中
                                                                                  [6]
          差。患者自诉有慢性乙型肝炎病史30余年，目前乙型肝                          西医结合诊疗专家共识》 初步诊断为ACLF。治疗方案
          炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）已转阴；       以抑制肝脏炎症反应、改善肝内胆汁淤积、营养支持、预
          7年前行前列腺恶性肿瘤切除术，1个月前开始口服醋酸                          防出血及对症治疗为主。同时，中医辨证为黄疸-湿热
          阿比特龙片（每次 1 g，qd）。患者确认未服用阿比特龙                       蕴结证，治以“清热利湿，利胆退黄”，方选“茵陈五苓散”
          以外的其他任何药物，否认烟酒嗜好，否认油漆、染发剂                          加减；鉴于患者病情危重，配合舒肝宁注射液静脉输注
          等特殊化学试剂接触史。经体格检查发现，患者周身皮                          （每 次 12  mL，qd）和 医 院 制 剂 退 黄 合 剂（豫 药 制 字
          肤黏膜、巩膜重度黄染，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋                          Z20130244）口服（每次 30 mL，tid）以清热解毒、利湿退
          下未触及，移动性浊音阴性，双下肢中度指凹性水肿。                           黄，尽快遏制病情进展。
              入院时患者行实验室检查，具体包括——（1）肝功                            3 月 15 日，患者黄疸加深，全身皮肤及巩膜重度黄
          能指标：总胆红素（total bilirubin，TBIL）229 μmol/L（参         染，复查相关指标：CRP 31 mg/L，TBIL 355.3 μmol/L，
          考 范 围 0～23  μmol/L），直 接 胆 红 素（direct  bilirubin，   DBIL 180.3 μmol/L，ALB 28 g/L，ALT 3 002.5 U/L，AST
          DBIL）176.2 μmol/L（参考范围 0～4 μmol/L），白蛋白             3 655.3 U/L，钾 3.44 mmol/L，血肌酐 78.7 μmol/L（参考
         （albumin，ALB）28.9 g/L（参考范围 40～55 g/L），丙氨酸           范围57～111 μmol/L），PT 43.4 s，INR 4.02，APTT 50.1 s。
          转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）3 027.1 U/L（参考    考虑到患者有肝硬化病史，凝血功能差，未予肝穿刺活
          范围0～50 U/L），天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotrans‐          检。完善相关检验检查并排查肝衰竭病因，查甲型肝
          ferase，AST）4 886.8 U/L（参考范围 0～40 U/L），谷氨酰          炎、丙型肝炎、戊型肝炎、呼吸道感染相关指标（EB 病
          转肽酶 14 U/L（参考范围 0～60 U/L），碱性磷酸酶 220.2              毒、支原体、衣原体、柯萨奇病毒等）、自身免疫性肝病相
          U/L（参考范围45～125 U/L）；（2）血脂指标：高密度脂蛋                  关抗体等血清标志物均为阴性；查糖类抗原 199 为 349
          白胆固醇 0.26 mmol/L（参考范围＞0.9 mmol/L）；（3）电             IU/mL（参考范围 0～25 IU/mL），甲状腺功能、肿瘤标志
          解质指标：钾3.28 mmol/L（参考范围3.5～5.3 mmol/L），             物无异常。患者的AST明显大于ALT，考虑为肝细胞破
          降钙素原（采用快速半定量法）1.99 ng/mL（参考范围0～                    坏、大块坏死及炎症反应所致，故继续行保肝降酶治疗。
          0.05 ng/mL）；（4）凝血功能指标：凝血酶原时间（pro‐                  考虑到患者的 TBIL、PT、INR 明显升高，拟予人工肝血
          thrombin time，PT）33.7 s（参考范围10～14 s），国际标准          浆置换、血液滤过治疗，必要时行肝移植治疗，但患者及
          化比值（international normalized ratio，INR）2.76（参考范    其家属拒绝。予以维生素K1注射液（10 mg，qd）及人凝
          围 0.8～1.2），活化部分凝血酶原时间（activated partial            血酶原复合物（200 IU，qd）静脉滴注、冷沉淀输注等治疗
          thromboplastin time，APTT）52.3 s（参考范围 24～39 s），     方式来改善患者凝血状态，同时静脉输注人血白蛋白、
          纤维蛋白原 1.61 g/L（参考范围 2～4 g/L），D-二聚体                 新鲜冰冻血浆以补充白蛋白、营养素、纤维蛋白原，提高
          2.23 μg/mL（参考范围 0～1 μg/mL）；（5）C 反应蛋白（C-            胶体渗透压。临床医师、药师等经疑难危重病例讨论，
          reactive protein，CRP）35.7 mg/L（参考范围 0～4 mg/L）；     结合当前检验检查结果，考虑患者已口服阿比特龙1个
         （6）血常规、肾功能、血淀粉酶、血脂肪酶、血糖、脑钠肽                         月，不排除药物性肝损伤的可能，故叮嘱患者停用阿比
         （brain natriuretic peptide，BNP）等指标均正常；（7）传染         特龙。
          病筛查指标：①乙肝五项中，HBsAg、乙型肝炎病毒 e 抗                          3 月 17 日，患者嗜睡、反应迟钝，呼之可应，查体见
          原（hepatitis B e antigen，HBeAg）为阴性，乙型肝炎表面           计算力、定向力下降，扑翼样震颤阳性，血氨 42 μmol/L
          抗体（hepatitis B surface antibody，HBsAb）、乙型肝炎病      （参考范围9～30 μmol/L），并发肝性脑病Ⅱ期。给予乳
          毒e抗体（hepatitis B e antibody，HBeAb）、乙型肝炎病毒          果糖口服溶液口服（15 mL，tid）以减少氨的生成和吸收，
          核心抗体（hepatitis B core antibody，HBcAb）为阳性；②         并给予门冬氨酸鸟氨酸注射液静脉滴注（10 g，q8 h）以


          中国药房  2023年第34卷第14期                                              China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 14    · 1731 ·
   72   73   74   75   76   77   78   79   80   81   82