Page 103 - 《中国药房》2023年6期
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3 讨论                                               重感染的患者，相关共识推荐应在多黏菌素静脉治疗的
                                                                             [2]
          3.1 多黏菌素B临床使用的合理性分析                                同时辅以雾化吸入 。对于MDR或XDR革兰氏阴性菌
              为延缓耐药性、维持多黏菌素类药物的疗效，该类                         引起的脑室炎或脑膜炎患者，相关共识推荐联合静脉和
                                                                                    [12]
          药物只被推荐用于治疗确定或强烈怀疑由对碳青霉烯                            脑室或鞘内注射多黏菌素 ，且已有研究肯定了脑室和
          类耐药但对多黏菌素敏感的革兰氏阴性菌引发的感染，                           腰椎穿刺鞘内注射多黏菌素 B 在治疗中枢神经系统感
                                      [2]
          包括 CRE、CRAB、CRPA 等 CRO 。本研究纳入的 101                 染中的价值     [13―14] 。本研究纳入的病例中，呼吸系统感染
          例患者全部进行了病原菌检查，送检率为100%，高于国                         患者占 62.4%，但辅助雾化吸入的仅 3 例；有 1 例患者联
          家卫生计生委办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应                           用了多黏菌素 B 鞘内注射，为神经系统感染。可见，该
          用管理遏制细菌耐药的通知》中“接受特殊使用级抗菌                           院辅助/联合其他途径多黏菌素的实践有限，可能与药品
          药物治疗的住院患者使用前微生物送检率不低于80%”                          说明书未载明雾化吸入用法、医师用药相对保守等因素
                [8]
          的要求 。除 10 例患者（来自血液内科）的标本未检出                        有关。为此笔者建议，临床药师应就多黏菌素B多重给
          病原菌外，其余患者的标本均检出革兰氏阴性菌。其                            药途径进行宣教，密切关注特殊给药途径所引发的不良
          中，检出 CRO 的患者占 70.3%，以 CRAB 最多（40.6%）。              反应并及时进行处置。
          鲍曼不动杆菌是呼吸系统标本的常见定植菌，对于检出                               多黏菌素的异质性耐药率高达14%，故相关指南推
          的菌株，临床需要结合分离部位、分离方法、同期分离出                          荐使用以多黏菌素类药物为主的联合治疗方案，以降低
          的其他病原体和宿主症状、体征、实验室检查、影像学变                          异质性耐药的风险，提高微生物清除率和患者的治愈
          化、感染类型来综合判断，而不应全部认定为感染随即                           率、存活率    [4，15] 。对于 CRAB，临床可选择的抗菌药物包
          用药 。本研究结果显示，在呼吸系统感染患者送检的                           括多黏菌素、舒巴坦及其合剂、替加环素等，常联合使
              [9]
          痰、气管镜痰、肺泡灌洗液标本中，有 2 或 3 项检出阳性                      用 [16―17] ；而对于 CRE，临床的主要治疗药物包括多黏菌
         （35/63），表明药敏结果较为可靠。但在本研究纳入的病                        素、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦等，可选择相对敏感的
          例中，仍有17.8%的患者检出了对碳青霉烯类敏感的病                         药物联合应用      [17―18] 。本研究结果显示，在应用多黏菌素
          原菌。对于非 CRO，多黏菌素 B 的治疗效果是不确定                        B的病例中，有28.7%的患者联用了替加环素，16.8%联
            [2]
          的 。虽然患者本身可能存在更复杂的临床情况，但在                           用了碳青霉烯类，15.8%联用了2种及以上药物，联用情
          有明确病原菌检查结果的情况下，仍不建议首选多黏菌                           况基本符合指南/共识推荐。但该院单独应用多黏菌素
          素类药物对该类病原菌所致感染进行治疗。因此，笔者                           B 进行抗感染治疗的患者占 23.8%，高于其他文献报道
          认为该院临床存在用药指征不明确的情况。                                的 1.59%～7.27%  [19―20] ，应予以关注。为此笔者建议，临
              该院98.0%的患者使用多黏菌素B的维持日剂量与                       床药师应加强对多黏菌素类抗菌药物联合使用的宣教，
          国内药品说明书推荐一致，但低于指南/共识的推荐剂量                          以提高抗感染治疗的成功率。
          [2.5～3 mg/（kg·d），1 mg 相当于 1 万单位]；52.5% 的患          3.2 多黏菌素B临床使用的有效性分析
          者给予了首剂负荷剂量，与共识推荐较为一致                     [1―3，5，10] 。  本研究结果显示，纳入患者的有效率为49.5%，低于
                                                                                        [21]
          在本研究纳入的患者中，多黏菌素B的使用剂量总体较                           相关前瞻性临床观察研究结果 ，高于回顾性调查分析
          指南/共识低，可能与药品说明书用法用量更新慢、医师                          结果  [19―20] ，这可能与前瞻性临床观察研究用药设计相对
          对多黏菌素B的安全性存在一定顾虑、药品价格较贵且                           规范、回顾性分析纳入病例用药随意性较大有关。此
          每次用药不完全、存在浪费等因素有关。为此笔者建                            外，本研究所得有效率偏低还可能与多黏菌素B单药治
          议，临床药师可针对药物的不良反应及使用存放情况向                           疗易导致异质性耐药，使用剂量较低、疗程较短，部分患
          医护人员进行宣教：基于体质量的多黏菌素B负荷剂量                           者感染菌为非 CRO、多黏菌素治疗效果不明确，呼吸系
          和固定的维持剂量可最大限度地保证药效的发挥并降                            统感染患者未辅以雾化吸入等因素有关。为此笔者建
          低药物的毒性；若患者担心用不完整支药品，可将注射                           议，临床药师应持续参与多黏菌素B临床应用的全过程
          用硫酸多黏菌素B溶于相关溶剂后冷藏保存，但最长保                           管理，积极给予合理化建议并规范用药行为，为危重症
                          [2]
          存时间不得超过3 d 。                                       患者争取更高的药物治疗有效率。
              在本研究纳入的病例中，使用多黏菌素B＜7 d的患                       3.3 多黏菌素B临床使用的安全性分析
          者占 29.7%。有文献指出，在用于治疗鲍曼不动杆菌感                            多黏菌素的不良反应主要表现为肾毒性、神经毒
          染时，多黏菌素疗程≥7 d 方案使用者的细菌清除率和                         性、色素沉着等，考虑到纳入病例资料的非完整性，本研
                                              [11]
          总有效率均明显高于疗程＜7 d方案使用者 。因此，对                         究仅选择了常用的肾功能客观指标血肌酐。对于多黏
          于已明确感染耐药菌的患者，应保证多黏菌素的使用疗                           菌素类药物所致 AKI，大多数患者为轻中度，停药后即
          程足够，以达到较好的抗感染效果。                                   可逆转，少数患者可出现急性肾衰竭 。目前，相关研
                                                                                             [22]
                                                                                                      [5]
              当患者静脉滴注注射用硫酸多黏菌素B时，其肺组                         究报道的多黏菌素 B 致肾损害发生率约为 42% ，其高
          织中的药物浓度难以达标，因此对于肺部 MDR 或广泛                         危因素包括用药剂量大、高龄、肥胖、肌酐清除率低、肾
          耐药（extensive drug resistant，XDR）革兰氏阴性菌致严           毒性药物联合使用等 。在本研究纳入的 101 例患者
                                                                                [23]

          中国药房  2023年第34卷第6期                                                 China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 6    · 733 ·
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