Page 127 - 《中国药房》2022年16期
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定负荷剂量给药结束时的CMTX，并使用经过验证的药动                         2.4 亚叶酸钙解救
        学模型预测C24 h，以调整维持剂量的输注速率，优化本周                       2.4.1 初始解救时机
        期给药剂量。                                                 指南推荐意见 22：对于 24 h 持续滴注方案，推荐开
        2.3.7 快速滴注方案的C24 h目标范围                             始滴注后36～44 h给予首剂亚叶酸钙解救；当出现严重
            指南推荐意见 20：对于滴注时长≤6 h 的快速滴注                     不良事件时，应结合临床、个体化地调整首剂解救时机
        方案，建议滴注后C24 h的目标范围为C24 h≤10 µmol/L（弱               （强推荐，低质量证据）。
        推荐，低质量证据）。                                             指南推荐意见 23：对于滴注时间≤6 h 的快速滴注
            从药动学角度考虑，快速滴注方案通常用于治疗骨                         方案，建议开始滴注后 12～24 h 给予首剂亚叶酸钙解
                                                           救；当出现严重不良事件时，应结合临床、个体化地调整
        肉瘤和中枢神经系统淋巴瘤，该方案中C24 h可用于评估
                                                           首剂解救时机（弱推荐，专家意见）。
        排泄延迟并预警不良事件。系统评价证据表明，C24 h≤
                                                               MTX 是二氢叶酸还原酶抑制剂，通过拮抗叶酸发
        10 µmol/L 提示 MTX 清除正常、不良事件风险低；而
                                                           挥药理作用。亚叶酸钙是叶酸在体内的活化形式，可用
                                        [5]
        C24 h＞50 µmol/L则提示早期排泄延迟 。故指南建议骨
                                                           作 MTX 解毒剂，故 HDMTX 治疗又称为 HDMTX-亚叶
        肉瘤和中枢神经系统淋巴瘤患者接受 HDMTX 快速滴
                                                           酸钙解救疗法。合理的亚叶酸钙解救至关重要，过早解
        注方案时，C24 h应≤10 µmol/L。当出现排泄延迟时，应
                                                           救可能拮抗化疗效果，而过晚解救则可能导致严重的不
        增加 TDM 频率，加强水化、碱化、亚叶酸钙解救等支持
                                                                 [16]
                                                           良事件 。
        治疗，并密切监测不良事件。
                                                               系统评价证据表明，与 36 h 时解救相比，24 h 持续
        2.3.8 C48 h与C72 h目标范围
                                                           滴注方案首次解救延迟至 42 或 44 h 的疗效与安全性无
            指南推荐意见 21：推荐开始滴注后 C48 h与 C72 h的目
                                                           显著差异，故指南推荐首次解救时机为开始滴注后36～
        标范围分别为C48 h≤1 µmol/L、C72 h≤0.1～0.2 µmol/L；当
                                                               [5]
                                                           44 h 。对于滴注时间≤6 h 的快速滴注方案，参考已发
        C72 h＞0.1～0.2 µmol/L时，可考虑缩短监测间隔、增加监
                                                                                        [10]
                                                                        [16]
                                                           布的专家共识 和临床诊疗规范 ，指南建议首次解救
        测频率，并持续监测至 CMTX≤0.1～0.2 µmol/L（强推荐，                时机为开始滴注后 12～24 h，但通常不晚于 24 h。临床
        中等质量证据）。                                           实际中，指南建议结合患者既往HDMTX化疗的耐受性
            对于快速滴注方案或24 h持续滴注方案，消除相的                       与不良事件发生情况，个体化调整首剂亚叶酸钙解救时
        C48 h与 C72 h均用于评估 MTX 的清除情况。系统评价证                  机；对于首剂解救相对较晚的患者，应加强不良事件
        据表明，C48 h≤1 µmol/L可提示清除正常、不良事件风险                   监测。
        低，而 C48 h＞5 µmol/L 则提示排泄延迟；C72 h则被广泛用              2.4.2 初始解救方案
        于评估是否已达到安全浓度，C72 h≤0.1～0.2 µmol/L 时                    指南推荐意见 24：首剂亚叶酸钙解救时，推荐常规
        可停止 TDM 与解救 。故指南建议 C48 h应≤1 µmol/L，                予亚叶酸钙 15 mg/m ，q6 h，静脉滴注或肌内注射（强推
                         [5]
                                                                             2
        C72 h应≤0.1～0.2 µmol/L。当存在排泄延迟时，应增加                 荐，低质量证据）。
                                                                                        2
        TDM频率，加强水化、碱化、亚叶酸钙解救等支持治疗，                             系统评价证据表明，15 mg/m 剂量的用药安全性与
                                                                       2
                                                           20或30 mg/m 相比无显著差异。理论上，亚叶酸钙剂量
        并密切监测不良事件。多数情况下，停止 TDM 的 CMTX
        为≤0.1～0.2 µmol/L；对于出现排泄延迟、急性肾损伤的                   越低，对化疗的拮抗作用越弱。此外，亚叶酸钙半衰期
        患者，CMTX 的安全范围应更为严格，以＜0.05 µmol/L                   为 4～6 h，尽管存在亚叶酸钙 q3 h 给药的经验性用法，
        为宜。                                                但目前尚无研究证实缩短亚叶酸钙给药间隔的临床获
                                                                                                          2
                                                             [16]
            针对不同滴注方案的TDM时机与目标浓度相关推                         益 。故指南推荐初始亚叶酸钙解救剂量为 15 mg/m ，
                                                                                                     [16]
        荐意见的总结见图2。                                         q6 h，加强解救的方法通常为增加单次解救剂量 。考
                                                           虑化疗引起的消化道反应可能影响口服药物吸收，且亚
         A）24 h持续滴注方案
                     有效性+安全性      安全性        安全性           叶酸钙生物利用度可能随剂量增加而降低，故建议给药
            0 h                                            途径优先考虑静脉注射或肌内注射。
              0.5 h    24 h        48 h       72 h
                      16～40 μmol/L  ≤1.0 μmol/L  ≤0.1～0.2 μmol/L  2.4.3 解救剂量优化
                      （ALL患儿）
         B）≤6 h快速滴注方案                                          指南推荐意见25：建议临床监测CMTX，并基于C42～48 h
              有效性+安全性  安全性        安全性        安全性           调整亚叶酸钙解救剂量（弱推荐，专家意见）。
            0 h                                                亚叶酸钙剂量调整方案参考 ALL 患儿临床诊疗规
                3～6 h  24 h        48 h       72 h
                                                                 [7]
            1 000～1 500 μmol/L ≤10 μmol/L  ≤1.0 μmol/L  ≤0.1～0.2 μmol/L  范制订 ，详见表1。当CMTX极高时，指南建议结合临床，
              （骨肉瘤）
                                             静脉滴注时间
                                             负荷剂量静脉滴注时间    适当上调亚叶酸钙剂量进行个体化解救，但需注意避免
              图2 HDMTX的TDM时机与目标浓度                          亚叶酸钙过量；当单次解救剂量较高时，建议输注时间

        中国药房    2022年第33卷第16期                                            China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 16  ·2037 ·
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