Page 123 - 《中国药房》2022年16期

ABSTRACT Evidence-based Practice Guideline of Medication Therapy of High-dose Methotrexate in China was published in the
British Journal of Clinical Pharmacology in February 2022. The guideline followed the latest definition of clinical practice guideline
and the methodology specification for the guideline development of WHO. The Grading of Recommendations Assessment，
Development，and Evaluation （GRADE） approach was applied to rate the quality of evidence and determine the strength of
recommendations. Finally，this guideline presents 28 recommendations covering the whole process of clinical medication of
high-dose methotrexate，involving evaluation prior to administration （liver and renal function，pleural effusion and ascites，
comedication，genetic testing），pre-treatment and routine dosing regimen （pretreatment of hydration and alkalization，urine
alkalization，routine dosing regimen），therapeutic drug monitoring（necessity，method，timing，target concentration），leucovorin
rescue （rescue timing，rescue regimen，rescue dose optimization），and management of toxicities （liver and kidney function
monitoring，supportive treatment，blood purification treatment）. This article aims to summarize and interpret the recommendations
of this guideline，so as to promote the better promotion and implementation of this guideline and provide comprehensive technical
support and suggestions for whole-course individualized administration of high-dose methotrexate in China.
KEYWORDS clinical practice guideline；high-dose methotrexate；evidence-based medication；therapeutic drug monitoring；
individualized administration

大剂量甲氨蝶呤（high-dose methotrexate，HDMTX） 推荐意见，涉及用药前评估、预处理与常规给药方案、治
指甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）的给药剂量大于 500 疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）、亚叶酸
[4]
2
mg/m ，常用于急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblas- 钙解救、不良事件管理等 。指南全文于 2022 年 2 月发
[5]
tic leukemia，ALL）、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lym- 表于 British Journal of Clinical Pharmacology 期刊 ，指
phoma，NHL）、骨肉瘤等疾病的一线化疗 。目前， 南编写组现就指南的推荐意见进行中文版本的总
[1]
HDMTX 在临床治疗中存在较高的用药风险，且毒副作 结和解读，以促进指南更好地在我国进行推广实施，为
用表现出显著的个体差异，其相关代谢酶基因检测以及 HDMTX 全程个体化给药提供全面的技术支撑和使用
血药浓度监测时机、目标浓度等个体化用药方面亟待 建议。
规范。 1 证据分级与推荐强度
《中国大剂量甲氨蝶呤循证用药指南》（以下简称 指南采用GRADE方法进行证据质量评价与推荐意
“指南”）是一部由北京大学第三医院药剂科发起，经中 见强度分级，即证据质量分为高、中、低、极低4个等级，
国药理学会治疗药物监测研究专业委员会批准制订，由 推荐意见强度分为强推荐、弱推荐2个等级。推荐意见
中国药学会循证药学专业委员会、中国循证医学中心和 的强度主要基于对利弊的权衡，不完全依赖于证据质
推荐意见分级的评价、制定与评估（Grades of Recom- 量。此外，对于必须在指南中形成推荐意见但已发表文
mendations Assessment，Development and Evaluation， 献证据有限的临床问题，通过综合临床经验与专家证
[6]
[2]
GRADE）中国中心提供方法学支持的临床实践指南 。 据 ，参考已发布的专家共识或诊疗规范，并经指南指导
指南的使用人群为临床医师、药师、护师和其他相关者， 委员会与共识专家组取得共识后形成推荐意见，在指南
目标人群为接受 HDMTX 治疗的血液恶性肿瘤或骨肉 中将此类证据分级标记为“专家意见”。
瘤患者。指南项目组成员包括指导委员会、共识专家 2 推荐意见总结与解读
组、制订工作组以及外审专家组。其中，指导委员会负 指南推荐意见的总体框架见图 1。在多维度、全流
责指南的重要决策，审核并批准推荐意见和指南发布； 程规范临床用药的前提下，个体化给药是指南的核心内
共识专家组由临床药学、血液肿瘤学、骨肿瘤学、循证医 容，药物基因检测与 TDM 是实现 HDMTX 个体化用药
学及药物经济学等多学科专家组成，负责临床问题的确 的“双臂”。用药前基因检测，可预先对患者的用药风险
定与推荐意见共识的达成。 进行分层，如亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahy-
2017年5月，指南在国际实践指南注册平台上进行 drofolate reductase，MTHFR）活性重度减低提示HDMTX
注册，注册号为IPGRP-2017CN021。指南项目组严格遵 用药风险可能增加；用药后TDM，可监测实际治疗后的
从临床实践指南的最新定义与世界卫生组织指南制订 血药浓度（CMTX ），评估是否达到目标浓度范围并指导剂
的方法学规范，在系统分析、梳理2.5万余篇研究证据的 量优化，确保CMTX维持在安全有效的治疗范围。
基础上，对HDMTX药物治疗证据进行了循证评价和定 2.1 用药前评估
性、定量整合，采用GRADE方法进行证据质量评价与推 2.1.1 用药前评估肾功能的必要性
荐意见强度分级，并考虑了国内 7 家医院共计 124 例患 指南推荐意见1：推荐用药前常规检测肾功能，并将
者的意愿 ，经过 9 家医院共计 48 位专家同行的外部评 其作为个体化剂量调整的考虑因素之一（强推荐，低质
[3]
审后完成制订，最终形成了涵盖临床用药全流程的28条 量证据）。

中国药房 2022年第33卷第16期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 16 ·2033 ·