Page 128 - 《中国药房》2022年16期
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宜保持在 1 h 以上，并警惕高钙血症副作用。亚叶酸钙                         3 讨论
        解救应持续至 CMTX 降至安全范围（通常为 CMTX≤0.1～                        本指南是国内首部抗肿瘤药物循证用药指南。与
        0.2 µmol/L）；对于存在排泄延迟或不良事件的患者，可                      现有国内外 HDMTX 专家共识相比            [16－17] ，本指南的区别
        考虑持续解救至CMTX＜0.05 µmol/L。                            和优势如下：（1）本指南遵循了国际公认的世界卫生组
                    表1 亚叶酸钙剂量调整方案                           织和 GRADE 方法等指南制订规范，每条推荐意见均基

         C42～48 h/（μmol/L）  亚叶酸钙给药方案  C42～48 h/（μmol/L）  亚叶酸钙给药方案  于现有最佳证据的系统评价产生，通过严格设计的德尔
         ≤0.1～0.2      通常可停止解救   3.0～4.0    60 mg/m ，q6 h
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         0.2～1.0       15 mg/m ，q6 h  4.0～5.0  75 mg/m ，q6 h  菲法达成共识，并通过同行外部评审后定稿；（2）本指南
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         1.0～2.0       30 mg/m ，q6 h  ＞5.0  C42～48 h×体质量（kg），q6 h  的制订过程不仅重视指南专家组利益冲突管理，还通过
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         2.0～3.0       45 mg/m ，q6 h
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                                                            调查患者的价值观与偏好实现了指南制订的患者参与，
        2.5 不良事件管理                                          大大提高了指南的透明度和患者接受度；（3）本指南为
        2.5.1 用药后肝肾功能监测
                                                            HDMTX个体化给药提供了全面、实用的建议，涵盖用药
            指南推荐意见 26：建议用药后注意监测肝肾功能，
                                                            前评估、预处理与常规给药方案、TDM、亚叶酸钙解救、
        直至CMTX达到安全范围（弱推荐，低质量证据）。
                                                            不良事件管理等HDMTX用药全流程。综上，本指南可
            肝肾功能损伤为 HDMTX 常见的不良事件。系统
                                                            为进一步促进临床规范化开展HDMTX的TDM及其合
        评价证据表明，HDMTX 给药后患者的肝肾功能会发生
                                                            理用药提供参考。
        显著变化。指南建议结合临床，每 1～3 d 监测 1 次肝肾
        功能，直至CMTX≤0.1～0.2 µmol/L。
        2.5.2 发生不良事件的支持治疗                                   《中国大剂量甲氨蝶呤循证用药指南》工作组名单
                                                                指导委员会：杜冠华、石远凯、翟所迪、张相林、李
            指南推荐意见 27：发生不良事件时，建议增加亚叶
        酸钙解救剂量，结合患者个体情况加强水化，持续碱化                            幼平
        以维持尿液 pH＞7.0，并及时予含漱剂等其他对症支持                             共识专家组（按姓氏笔画顺序）：王卓、王天有、王晓
        治疗（弱推荐，专家意见）。                                       玲、牛晓辉、朱珠、汤静燕、克晓燕、李国辉、吴久鸿、邱
            该推荐意见主要基于本指南专家组共识。发生不                           峰、沈靖南、张毕奎、张伶俐、张艳华、陈耀龙、郑胡镛、郭
        良事件需加强水化、碱化等支持治疗，建议维持每日入                            卫、郭瑞臣、黄红兵、黄晓军、董梅、景红梅、甄健存、詹思
        量 2.5～3 L/m ，维持尿液 pH≥7.5。水化过程需注意充                   延、肇丽梅、缪丽燕
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        分结合患者个体情况（如心力衰竭、肾功能不全），并注                               外审专家组（代表）：赵立波、张威、黄琳、蔡骅琳、夏
        意监测出入量与电解质。对于口腔黏膜炎的防治，可使                            凡、刘铎、刘韬、黄真
        用含有氯己定、甲硝唑、复合维生素B、利多卡因、亚叶酸                              制订工作组：宋再伟、刘爽、胡杨、谈志远、黄振城、
        钙等的复方含漱剂，并注意嘱咐患者每日多次漱口。                             林巧楠、王冠儒、姜丹
        2.5.3 血液净化治疗
            指南推荐意见 28：当 CMTX过高、并发严重急性肾损                     参考文献
        伤或其他严重不良反应，且常规解救与支持治疗无法在
                                                            [ 1 ]  JOLIVET J，COWAN K H，CURT G A，et al. The pharma-
        短期内有效降低CMTX时，可考虑采用血液净化治疗。建
                                                                 cology and clinical use of methotrexate[J]. N Engl J Med，
        议选用高通量血液透析、持续肾替代疗法或联合血液净                                 1983，309（18）：1094-1104.
        化技术，并注意监测浓度反跳及血液净化治疗的副作用                            [ 2 ]  宋再伟，谈志远，刘维，等.基于循证药学实践的大剂量甲
        （弱推荐，低质量证据）。                                             氨蝶呤临床用药指南制订方案[J].临床药物治疗杂志，
            当 CMTX 过高时，细胞内亚叶酸钙解救可能受到抑                            2019，17（2）：71-75，84.
        制，指南建议可考虑给予血液净化治疗以实现细胞外解                            [ 3 ]  宋再伟，黄振城，赵荣生.骨肉瘤和血液恶性肿瘤患者对
        救。常规血液透析和腹膜透析对于解救MTX中毒的疗                                 进行大剂量甲氨蝶呤个体化用药的意愿调查[J].中国循
                                                      [5]
        效可能欠佳，不同血液净化治疗的比较详见指南附件 。                                证医学杂志，2019，19（6）：639-644.
        当 CMTX极高时，建议可联用高通量血液透析和血液灌                          [ 4 ]  王冠儒，宋再伟，胡杨，等.基于德尔菲法形成《大剂量甲
        注。当出现血流动力学不稳定或其他危及生命的紧急                                  氨蝶呤临床用药指南》推荐意见[J].中国医院药学杂志，
        情况时，建议选用持续肾替代疗法。给予血液净化治疗                                 2021，41（11）：1085-1090.
        的同时，需注意监测CMTX及血液净化相关副作用。                            [ 5 ]  SONG Z W，HU Y，LIU S，et al. Medication therapy of
            此外，谷卡匹酶已获美国FDA批准用于HDMTX中                             high-dose methotrexate：an evidence-based practice guide-
        毒，该药可将体内MTX转化为DAMPA，迅速降低CMTX，                            line of the division of therapeutic drug monitoring，
        临床可考虑将其作为一种治疗选择。目前也已有专家                                  Chinese pharmacological society[J]. Br J Clin Pharmacol，
                                        [10]
        共识提供了谷卡匹酶给药的具体建议 。                                       2022，88（5）：2456-2472.

        ·2038 ·  China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 16                                 中国药房    2022年第33卷第16期
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