Page 116 - 《中国药房》2022年2期

2.3.5 亚组分析 因纳入的机械瓣膜置换/修复术相关 用 。但心脏瓣膜置换术后，NOACs是否可以替代华法
[5]
[19]
文献的样本量较小，故未对其进行亚组分析，本文仅对 林用于抗凝治疗仍存在争议 。Malik 等 一项关于生
[20]
生物瓣膜置换/修复术后患者的主要疗效和安全性指标 物瓣膜置换术后合并房颤患者的 Meta 分析结果显示，
进行亚组分析。首先，将生物瓣膜置换/修复术后患者按 NOACs 与华法林的有效性和安全性均相当。Adhikari
随访时间进行亚组分析。当随访时间≤3 个月时，试验 等 的Meta分析结果发现，对于生物瓣膜置换术后合并
[21]
组患者的SSE发生率显著低于对照组[OR＝0.20，95％CI 房颤患者，NOACs与华法林的有效性相似，但安全性更
（0.06，0.74），P＝0.03]，而两组患者的大出血发生率比较 高。虽然上述两项 Meta 分析结果均表明，服用 NOACs
差异无统计学意义[OR＝0.67，95％CI（0.19，2.38），P＝ 与华法林患者的SSE发生率无显著差异，但随后韩国的
0.53]。当随访时间＞3 个月时，两组患者的 SSE 发生率 一项临床研究发现，华法林组有4例患者发生SSE，依度
比较差异无统计学意义[OR＝0.74，95％CI（0.54，1.02）， 沙班组未有患者发生SSE 。美国的一项回顾性研究结
[17]
P＝0.07]，而试验组患者的大出血发生率显著低于对照 果显示，利伐沙班引起的卒中发生率显著低于华法林 。
[15]
组[OR＝0.39，95％CI（0.29，0.52），P＜0.001]。其次，将 上述研究结果提示，在SSE发生风险上，NOACs可能优
生物瓣膜置换/修复术后患者按研究类型进行亚组分 于华法林。而本研究结果显示，在生物瓣膜置换/修复术
析。在RCT研究中，试验组患者的SSE发生率显著低于 后患者中，服用 NOACs 患者的 SSE、大出血、颅内出血
对照组[OR＝0.51，95％CI（0.29，0.92），P＝0.03]，而两组 的发生风险均显著低于服用华法林患者，但两组患者的
患者的大出血发生率比较差异无统计学意义[OR＝ 全因死亡率比较差异无统计学意义。这提示，生物瓣膜
0.58，95％CI（0.33，1.03），P＝0.06]。在队列研究中，两 置换/修复术后患者使用 NOACs 的抗凝效果优于华
组患者的 SSE 发生率比较差异无统计学意义[OR＝
法林。
1.03，95％CI（0.40，2.66），P＝0.95]，而试验组患者的大 有研究认为，心脏瓣膜置换术后患者早期（≤3 个
出血发生率显著低于对照组[OR＝0.20，95％CI（0.06，
[5]
月）的血栓发生风险较高，但缺乏临床试验数据 。早期
0.74），P＜0.001]。结果见表3。
已发表的关于生物瓣膜置换术后合并房颤患者的 Meta
表3 生物瓣膜置换/修复术后患者的亚组分析结果
分析虽然认为，NOACs 与华法林的有效性相当，但均
异质性
亚组 纳入研究数 效应模型 OR（95％CI） P 未观察患者术后 3 个月内 NOACs 与华法林的抗凝疗
2
P I /％
随访时间 效 [20－21] 。本研究以随访时间的不同进行了亚组分析，结
≤3个月 果显示，当随访时间≤3 个月时，NOACs 组患者的 SSE
SSE发生率 3 [10，13，17] 0.96 0 固定效应 0.20（0.06，0.74） 0.03 发生率显著低于华法林组，而 NOACs 组患者的大出血
大出血发生率 2 [13，17] 0.08 66 随机效应 0.67（0.19，2.38） 0.53
＞3个月 发生率与华法林组比较差异无统计学意义；当随访时
SSE发生率 5 [11－15] 0.30 18 固定效应 0.74（0.54，1.02） 0.07 间＞3个月时，NOACs组患者的SSE发生率与华法林组
大出血发生率 5 [11－15] 0.49 0 固定效应 0.39（0.29，0.52） ＜0.001 比较差异无统计学意义，而 NOACs 组患者的大出血发
研究类型 生率显著低于华法林组。可见，无论是术后早期还是长
RCT
SSE发生率 5 [10－13，17] 0.56 0 固定效应 0.51（0.29，0.92） 0.03 期随访，NOACs 在降低 SSE 发生率和大出血发生率方
大出血发生率 4 [11－13，17] 0.29 20 固定效应 0.58（0.33，1.03） 0.06 面均与华法林相当或优于华法林。按研究类型进行的
队列研究 亚组分析结果显示，无论是RCT还是队列研究，NOACs
SSE发生率 2 [14－15] 0.10 63 随机效应 1.03（0.40，2.66） 0.95
大出血发生率 2 [14－15] 0.33 0 固定效应 0.20（0.06，0.74） ＜0.001 在降低患者 SSE 发生率和大出血发生率方面也与华法
2.4 敏感性分析 林相当或优于华法林。
分别以 SSE 发生率、全因死亡率、大出血发生率和 有研究比较了机械瓣膜置换/修复术后患者使用达比
颅内出血发生率为指标进行敏感性分析。结果显示，分 加群与华法林的有效性和安全性，但因达比加群组患者
[9]
别逐一剔除单项原始研究后，各结局指标均未发生显著 发生SSE和大出血事件过多，使得该研究被提前终止 。
变化，提示所得结果较稳健。 但 2020、2021 年发表的两篇前瞻性研究发现，患者于机
3 讨论 械瓣膜置换/修复术后服用利伐沙班抗凝，随访3个月内
无论是接受机械瓣膜还是生物瓣膜置换/修复术，患 未有严重血栓或者大出血事件发生 [6，16] ，虽然这2项研究
者术后均需长期服用抗凝药物，其中无房颤患者在生物 纳入的样本量少，但所得结果提示可就该领域进行更大
瓣膜置换/修复术后需服用 3～6 个月的抗凝药物，而生 样本量的临床试验 [22－23] 。本研究结果显示，机械瓣膜置
物瓣膜置换/修复术后合并房颤和机械瓣膜置换/修复术 换/修复术后患者中，两组患者的SSE发生率、全因死亡率
[18]
后患者，则需终生服用抗凝药物 。NOACs主要包括直 比较，差异均无统计学意义。这提示NOACs或许可以作
接凝血酶抑制剂和凝血因子Ⅹa 抑制剂，前者能特异性 为机械瓣膜置换/修复术后抗凝治疗的方案之一。
阻滞凝血酶活性，后者通过与凝血因子Ⅹa 的活性位点 综上所述，对于生物瓣膜置换/修复术后患者，
结合来阻止凝血酶原转变为凝血酶，从而发挥抗凝作 NOACs 的有效性和安全性均优于或与华法林相当；对

·234 · China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 2 中国药房 2022年第33卷第2期