Page 106 - 《中国药房》2021年24期
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及时减量。                                               疗葡萄牙假丝酵母菌感染存在争议，结合《热病·桑德福
        2 病例2——心内膜炎并葡萄牙假丝酵母菌感染                              抗微生物治疗指南》的首选推荐 ，使用棘白菌素类药
                                                                                        [24]
        2.1 病例资料与治疗过程                                       物。卡泊芬净是全球首个获准用于治疗侵袭性真菌感
            患儿为男性，年龄为 1 岁 8 个月，体质量为 10 kg。                  染的棘白菌素类药物，为棘白菌素类代表药。与两性霉
        该患儿于 2010 年 6 月因先天性心脏病、法洛四联症、肺                      素B和三唑类药物不同，卡泊芬净可特异性抑制真菌细
        动脉闭锁、动脉导管未闭行手术治疗，于 2011 年 4 月 19                    胞壁中1，3-β-D-葡聚糖的合成，从而导致真菌细胞的溶
        日复查示补片中部左室面疑有赘生物。2011 年 4 月 21                      解。由于哺乳类动物的细胞不存在1，3-β-D-葡聚糖，故
        日因感染性心内膜炎、法洛四联症、肺动脉闭锁矫治术+                           卡泊芬净的安全性相对较高，但用药中仍可能出现发
        动脉导管结扎术后感染入院。患儿查体示白细胞计数                             热、头痛、胃肠道症状、AST 和 ALT 升高、皮疹等常见不
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        12.85×10 L 、中性粒细胞百分比33.7％、单核细胞百分                    良反应。基于此，临床药师建议患儿将治疗方案更换为
                                                                                                          2
        比 25.1％、丙氨酸转氨酶（ALT）158 U/L、天冬氨酸转氨                   注射用醋酸卡泊芬净，计算患儿体表面积约为 0.47 m ，
                                                                             2
        酶（AST）94 U/L、体温 38.5 ℃，血培养示葡萄牙假丝酵                   按照儿童 70 mg/（m·d）计算负荷剂量为 32 mg，按照 50
                                                                  2
        母菌阳性，诊断为感染性心内膜炎，药敏检查示该菌对                            mg/（m·d）并兼顾操作方便，确定维持剂量为 25 mg，静
        两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感，遂给予伊                          脉缓慢滴注约1 h。医师采纳临床药师建议。该患儿肝
        曲康唑注射液（50 mg，静脉滴注，qd）治疗。治疗8 d后，                     酶基础值较高，故在接受注射用醋酸卡泊芬净治疗的同
        患儿仍发热，复查示白细胞计数12.20×10 L 、中性粒细                      时进行了保肝治疗，持续治疗3周。在治疗过程中，临床
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        胞百分比 29.7％，提示治疗效果不佳，临床药师协助医                         药师密切监测患儿是否出现不良反应，并定期监测其肝
        师更换治疗方案为注射用醋酸卡泊芬净（负荷剂量 32                           酶指标。
        mg，维持剂量 25 mg，静脉滴注，qd）。治疗 3 周后，患儿                   3  病例 3——脑膜炎并球形马拉色菌和季也蒙毕
        体温逐渐恢复正常，复查示赘生物较前缩小，病情好转。                           赤酵母菌感染
        2.2  文献回顾                                           3.1  病例资料与治疗过程
            葡萄牙假丝酵母菌（Candida portugal）属子囊菌门                     患儿为男性，年龄为17岁，体质量为80 kg。该患儿
        酵母菌纲/科真菌，为罕见的非白色念珠菌属病原体，约                           自述 2018 年 9 月因感冒出现头晕，偶有自身不稳感，平
                                    [15]
        占侵袭性念珠菌病分离株的1％ 。欧洲儿科真菌学网                            卧休息后好转；数天后前额部出现持续性胀痛，伴恶心、
        络回顾性研究结果显示，葡萄牙假丝酵母菌感染病例在                            呕吐，无发热。2018年10月16日因头痛入院，脑脊液压
                                    [16]
        儿科念珠菌感染病例中不足2％ 。葡萄牙假丝酵母菌                            力为 200 mmH2O（1 mmH2O＝9.8 Pa），脑脊液常规检查
        感染多发于儿童，且大多数为免疫功能低下或危重病者                            示白细胞计数 4×10 L ，脑脊液实验室指标检查正常，
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        （75％）、中心静脉导管留置者（92％）和接受广谱抗菌药                        诊断为良性高颅压。经对症处置后，仍持续前额部胀
        物治疗者（94％） 。1979年，葡萄牙假丝酵母菌被确定                        痛，完善头颅磁共振成像示右侧额部软脑膜轻度强化、
                       [17]
                           [18]
        为人类机会性感染菌 。国内外均有文献报道，葡萄牙                            轻度脑膜炎改变，再次行脑脊液常规检查示白细胞计数
                                                                    －1
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        假丝酵母菌对两性霉素B的敏感性较高；但也有研究显                            68×10 L 、葡萄糖含量 1.23 mmol/L，蛋白含量正常，行
        示，葡萄牙假丝酵母菌对两性霉素 B 具有耐药性，甚至                          脑脊液二代测序，检出球形马拉色菌、季也蒙毕赤酵母
        耐药率高达 92.2％     [19－22] ，其耐药机制可能是因为麦角固              菌阳性，考虑为真菌性脑膜炎。该患儿接受氟康唑胶囊
        醇的生物合成路径发生了突变，直接影响了单倍体酵母                           （400 mg，口服，qd）治疗。治疗3 个月后，患儿头痛症状
        基因的表达，使体外敏感的菌株迅速发生高频表型转                             好转，复查头颅磁共振成像未见明显异常，复查脑脊液
                                       [3]
        换，从而导致病原菌耐药和治疗失败 。                                  常规和实验室指标均正常，停药后未再出现头痛症状。
        2.3 临床药师分析与监护                                       3.2 文献回顾
            病例2患儿于先天性心脏病手术后1年内出现心内                              球形马拉色菌（Malassezia globosa）属担子菌门黑
        膜炎，是心外科手术术后常见的并发症。有研究表明，                            粉菌亚门马拉色菌目/科，是一类常驻于人体及恒温动物
        由念珠菌引起的心内膜炎非常罕见，在作出治疗决定时                            皮肤表面的嗜脂性酵母菌。有研究发现，马拉色菌在哺
        应充分考虑不常见病原体带来的危险 。该患儿血培                             乳动物皮肤上超过90％，可引起动物皮炎、中耳炎，早期
                                          [23]
        养示葡萄牙假丝酵母菌阳性，药敏检查示其对大多数抗                            可引起人类皮肤疾病；随后有报道指出，其可引起新生
        真菌药敏感，但无棘白菌素类抗真菌药物的结果。该患                            儿坏死性小肠结肠炎、腹膜炎             [25－26] 。近年来研究发现，
        儿接受伊曲康唑治疗 8 d 后体温仍持续不退，复查血常                         马拉色菌引起新生儿真菌血症、肺部感染的发生率高于
        规未见白细胞计数等有明显下降，其临床症状及实验室                            成人，血管插管、免疫抑制及脂肪乳的应用是其引起系
        指标均无好转，考虑治疗效果不佳。由于两性霉素B治                            统性感染的高危因素，三唑类药物可控制感染，通常治


        ·3040 ·  China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 24                                 中国药房    2021年第32卷第24期
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