Page 105 - 《中国药房》2021年24期
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据统计，20％～25％的世界人口存在某种形式的真                       素 B 联合氟康唑治疗 5 个月后好转。除此之外，还有关
        菌感染，每年有超过200万人死于真菌感染，且真菌感染                         于3例儿童感染阿萨希毛孢子菌的报道，其中1例7岁女
                                                [1]
        也是导致儿科人群发病和死亡的重要原因之一 。由于                           童因再生障碍性贫血行造血干细胞移植后出现了播散
        真菌感染的临床表现特异性较差，即与其他疾病症状相                           性阿萨希毛孢子菌感染，经伏立康唑联合两性霉素B治
        似，易被误诊和漏诊；加之患者年龄越小，其临床表现越                          疗22 d后血培养转阴；1例13岁男童因范科尼贫血行异
        缺乏特异性症状和体征，故如不及时治疗病死率将较                            基因骨髓移植后出现了阿萨希毛孢子菌感染，经两性霉
          [2]
        高 。根据入侵部位不同，真菌感染可分为浅部真菌感                           素B联合伏立康唑治疗14 d后血培养转阴；1例8岁男童
        染和深部真菌感染。其中，浅部真菌感染表现为红斑、                           因重型再生障碍性贫血行对症药物治疗，在此期间血培
        丘疹、水泡等皮肤损害，患者预后较好；深部真菌感染表                          养示阿萨希毛孢子菌阳性，经伏立康唑治疗后效果不
        现为累及相应器官的症状，患者预后差。有研究指出，                           佳，换用两性霉素 B 治疗后仍反复高热，治疗 43 d 后家
        免疫功能低下或病情危重的患儿一旦发生侵袭性真菌                            属放弃治疗，要求出院          [9－10] 。已有研究发现，阿萨希毛孢
                           [3]
        感染，其往往预后不佳 。虽曾有研究报道，我国儿童侵                          子菌感染的治疗效果主要与宿主的免疫防御状态和菌
        袭性真菌感染的发生率低于发达国家（这可能与我国低                           株对药物的敏感性相关；此外，生物被膜形成是病原菌
                                                                              [5]
        体质量新生儿比例较低相关），但近年来这一发生率呈                           耐药的主要原因之一 。有学者对临床分离的284株阿
                      [2]
        明显上升的趋势 。临床上，深部真菌病的常见病原菌                           萨希毛孢子菌的敏感性进行了分析，结果显示，其对两
                                             [4]
        有假丝酵母菌属、曲霉属以及新型隐球菌等 ，除此之外                          性霉素B、棘白菌素和氟胞嘧啶的敏感性较低，对大多数
        一些非常见真菌也具有很强的致病力。本文结合文献                            三唑类药物的敏感性较高；在 5 种基因型（G1、G3、G4、
        回顾，分别对4例病情较危重的儿童侵袭性真菌感染案                           G5、G7）中，仅最不常见的G7型阿萨希毛孢子菌对三唑
                                                                              [11]
        例进行分析，以期为类似患儿的临床诊治提供参考。                            类药物的敏感性较低 。同时，有研究指出，不同基因
        1 病例1——肺炎并阿萨希毛孢子菌感染                                型阿萨希毛孢子菌形成生物被膜的能力也不同，其
                                                                                                        [12]
        1.1  病例资料与治疗过程                                     ERG11基因型与三唑类抗真菌药的获得性耐药相关 。
            患儿为男性，年龄为 3 个月 19 天，体质量为 5.5 kg。               1.3  临床药师分析与监护
        该患儿有先天性心脏病、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动                              临床药师参与了本例患儿的会诊。首先，临床药师
        脉高压，曾多次肺部感染。2017年2月25日因查体发现                        通过上述文献回顾发现，阿萨希毛孢子菌多见于患有血
        心脏杂音入院。患儿在全身麻醉体外循环下行室间隔                            液系统疾病的儿童，而少见于先天性心脏病患儿，同时
        缺损修补术+房间隔缺损修补术，术后以呼吸机辅助呼                           血流感染患儿预后不佳的比例较高。病例1患儿仅3个
        吸，急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）为17分，                      多月大，出生后反复出现肺部感染，存在免疫功能低下、
        白细胞计数为 26.00×10 L       － 1 ，中性粒细胞百分比为             长期使用抗菌药物等高危因素，行两次痰培养结果均显
                              9
        80.7％，血培养示肺炎克雷伯菌阳性，接受注射用亚胺培                        示阿萨希毛孢子菌感染。在 13 种已知与人类感染相关
        南西司他丁钠（15 mg/kg，静脉滴注，q6 h）治疗。治疗                    的毛孢子菌中，阿萨希毛孢子菌与深部感染密切相关，
        10 d 后，患儿痰培养示阿萨希毛孢子菌阳性，且复查痰                        其体外对棘白菌素、氟胞嘧啶耐药，对两性霉素B、三唑
        培养结果一致，体温为38.0 ℃，有咳嗽、咳痰症状，胸部X                      类药物的最小抑菌浓度（MIC）变异度相对较高，对伏立
        线检查示双肺感染，接受氟康唑氯化钠注射液（6 mg/kg，                      康唑的MIC变异度相对较低，机体中性粒细胞减少可直
        静脉滴注，qd）治疗。治疗 7 d 后，患儿复查痰培养示阿                      接影响其治疗结果，使用三唑类抗真菌药能获得更好的
        萨希毛孢子菌阴性，病情好转，未见其他明显不适。                            临床结局     [13－14] 。伏立康唑因安全性和有效性数据尚不
        1.2 文献回顾                                           充分，不推荐2岁以下儿童使用。氟康唑是三唑类抗真
            阿萨希毛孢子菌（Trichosporon asahii）属担子菌门              菌药，主要经肾脏排泄，且接近 80％以原型经尿液排
        芽生菌纲酵母样真菌，广泛存在于自然界中，但传播较                           出。该药药品说明书指出，少数1天～6月龄的婴儿可接
        为罕见。该菌可导致侵袭性、播散性感染，致死率高达                           受氟康唑的治疗，国内外推荐剂量为3～12 mg/（kg·d），
        50％～80％ 。最新研究表明，阿萨希毛孢子菌大多数                         其不良反应常见有恶心、呕吐、腹痛、头痛、肝酶升高、皮
                  [5]
        分离株来自血液系统恶性肿瘤患者（42.86％），其中儿童                       疹等。临床药师认为不排除阿萨希毛孢子菌致病的可
                                     [6]
        比例较高（＜15岁儿童占32.14％） 。1996年，有国外病                    能，但患儿中性粒细胞绝对值正常，虽无药敏结果，但结
        例报道，l例5岁急性淋巴细胞白血病患儿（女性）血培养                         合上述文献方法建议给予氟康唑氯化钠注射液（6 mg/kg，
        示阿萨希毛孢子菌阳性，经两性霉素B及咪康唑治疗无                           静脉滴注，qd）进行治疗。医师采纳临床药师建议。在
        效后死亡 。2002年，杨蓉娅等 报道了国内首例阿萨希                        治疗过程中，临床药师密切监测患儿是否出现不良反
                [7]
                                  [8]
        毛孢子菌致成人多系统性感染的病例，该患者经两性霉                           应，并定期监测其肝、肾功能指标，如出现严重减退则需

        中国药房    2021年第32卷第24期                                            China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 24  ·3039 ·
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