Page 41 - 202005
P. 41

Medicare支付方式改革是技术系统、社会文化以及                     的卫生和公共服务部长确信DRGs能够解决医疗成本危
        政治系统综合作用的结果。医院管理需求推动DRGs的                          机。1982 年，国会颁布《税收公平和财政责任法》（Tax
                                                                                                  [22]
        科学技术研究，医疗费用不断增长使得民众怨声载道，                           Equity and Fiscal Responsibility Act，TEFRA） ，并要求
        新上任总统为解决医疗危机，决定采用 DRGs 预付制方                        里根总统用病例组合（Case-mix）的方式支付医保费
        式。但预付制本质上仍是按服务量付费，难以保证服务                           用。1983 年，美国国会最终通过法案引入预付制，尤其
        质量，伴随着医疗费用增长及医患矛盾的问题，美国民                           是针对住院服务，开始实施 DRGs 付费新模式。在
        众呼吁政府对医疗体系进行干预，从而开启了按价值支                           Medicare 从追溯性补偿转向 DRGs 下预期支付后，1992
        付新时期。                                              年，国会通过了一项医师的预期支付制度。1997 年，门
        2.1 从后付制到预付制                                       诊服务、熟练护理、长期护理、家庭健康及康复服务同样
        2.1.1  引导合理临床诊疗         DRGs最初是为管理医院而              也实行了预期付款 。DRGs 的实施刺激美国医保支付
                                                                            [4]
        设计，而非医保支付机制。DRGs的源起只是“纯粹的研                         和大规模融资转变。
        究工作”。1967年，一组医师请求帮助，进行临床利用率                            预付制的实现是美国为引导合理临床诊疗和控制
        评估。20 世纪 70 年代早期，后续研究着眼于康涅狄格                       费用双重因素作用的结果。DRGs制度本身有利于激励
        州认可的非营利医院之间为什么产妇和新生儿护理费                            高效率、低成本的医疗服务行为，鼓励资源高效利用，引
        用不同。为解决这些问题，耶鲁团队在概念、经验和政                           导临床合理诊疗。同时医院为了获得盈余收入，需将医
        策领域进行反复研究，寻找到一种关注相似性的基本结                           疗服务成本控制在DRGs支付标准内，否则将出现亏损，
        构，可应用统计过程控制技术，筛选出异常情况，以了解                          因此需减少不必要的医疗费用支出，降低成本。美国政
                [16]
        异常原因 。尽管该方法提供了一个完美的技术解决                            府将 DRGs 作为平衡和控制医疗预算的手段。事实上，
        方案，但当时未有对 DRGs 支持的环境。这种新颖的患                        政治家和政策制定者都愿意调整医院报销率，以达到降
        者分类系统之所以被选中，是因为其与社会文化系统和                           低预算赤字的更大目标。
        政治系统紧密相连 。                                         2.2  从预付制到按价值支付
                        [17]
        2.1.2  控制医疗费用增长          Medicare 成立之初确定的          2.2.1  解决医疗质量危机          预付制一定程度上控制了
        是一种成本加 2％的报销制度，并给医院和医师全权代                          医疗费用的过快增长，但后续的医疗服务质量问题仍亟
        理。为了满足医院的利益，政治家们制定了一项立法，                           需解决。尽管预付制与后付制付费的理念发生了变化，
        承诺偿还所有的医院费用，而非为疾病设定预期费率；                           但从根本而言，预付制仍是依据服务量支付，难以避免
        同时加速计算医院资产折旧，保证医院能提前收回投资                           内生激励过度医疗的因素，致使服务效率不高。为了激
                                                     [17]
        成本。1967 年，医院平均每日服务费用增加 22％ 。                       励医疗服务提供方在支付费用已固定的情况下保证服
        1969 年，媒体将当时的医疗状况描述为“处于混乱的边                        务质量，甚至是在竞争环境中进一步提高服务质量是美
                                                     [17]
        缘”，美国总统宣布医疗领域出现“大规模危机” 。                           国面临的新问题。
        1971 年，一项全国性调查显示，75％受访者同意发生了                           20 世纪 90 年代，美国医疗保险付费方侧重于管理
                [18]
        医疗危机 ，Medicare的年增长率均在20％以上。1966－                   式医疗，如按人头付费或打包付费，以减少过度或不必
        1976年，医院费用猛增345％，而消费者价格指数仅增长                       要的护理 。但因医疗质量问题，遭到了服务提供者与
                                                                    [23]
              [19]
        了89％ 。医疗费用大幅度增长，使得全美人民对医院                          患者的强烈反对。1999 年，美国医学研究所发表《错误
        控制成本的能力感到不满，对医疗成本危机都抱有相似                           人皆有之：构建一个更安全的保健系统》一文，指出美国
        的看法。                                               医疗保健质量的严重缺陷，此报告使公众注意力转移到
            1973年，新泽西州的卫生部门因成本控制不力和疏                       医疗机构的安全与服务质量上，公众对于医疗保健系统
        忽大意受到指责。1974 年，纽约市公共卫生官员、耶鲁                        的不信任度增加，并呼吁进行干预 。进入 21 世纪以
                                                                                          [24]
        大学兼职教授芬利成为新泽西州卫生专员；1980 年，新                        来，随着“管理式医疗抵制”风潮的兴起，业界对于按服
        泽西州成为第一个采用DRGs的州，26家新泽西州医院                         务付费中过分强调费用控制而忽略质量的质疑越来越
        自愿接受第一笔 DRGs 付款；1981 年，该州另有 40 家医                  强烈 ，此时按价值支付成为医保付费方关注质量的一
                                                               [25]
        院采用 DRGs 付款；1982 年，该州最后 30 家医院接受了                  种方式，美国政府也寄希望于按价值支付方式能激励医
        DRGs 改革。新泽西州的医院收入低于全国平均水平，                         疗服务提供者关注服务质量，实现医疗服务质量的
        尽管有盈余的医院没有降低成本，但有赤字的医院实现                           提升。
        显著的成本降低 。                                          2.2.2  降低医疗服务成本          20世纪末，随着美国医疗支
                      [17]
            1980 年，里根当选总统，其竞选宣言是减少政府行                      出继续超过其通货膨胀率和国内生产总值（GDP）的增
        政管制及实现市场自由竞争 。尽管如此，医院成本仍                           长 ，控制成本的努力也在增加，对购买产品的价值审
                                                              [26]
                                [20]
        不断上升，1983 年 Medicare 支付的住院费用上升至 370                查不断增强，这种压力在公共和私人付款人方面都有所
              [21]
        亿美元 。联邦政府也尝试许多政策和监管解决方案，                           升级，而医疗保健领域进行的消费者革命推动患者持续
        但几乎各种控制医院费用的方式都以失败告终。1982                          对成本和价值产生强烈关注。因此，美国政府希望通过
        年，里根政府急需解决医疗成本危机方案，而里根总统                           按价值支付在关注质量的同时，也可以实现降低医疗成


        中国药房    2020年第31卷第5期                                               China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 5  ·547  ·
   36   37   38   39   40   41   42   43   44   45   46