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影响。在我国深化医改的关键时期，本研究通过文献研                            支付模式分别为向可问责医疗组织（ACOs）打包支付、
        究分析美国Medicare支付方式的改革历程及驱动因素，                        以患者为中心的医疗之家（PCMH）的按服务价值支付
        总结其改革的实际经验，以期为推进我国相应支付方式                            和按绩效支付（P4P）。其中 P4P 及向 ACOs 打包付费是
        的改革提供参考。                                            美国按价值支付的两个最重要手段 。按价值支付具
                                                                                           [12]
        1 美国Medicare支付方式改革历程                                体方法及特点见表1。
            美国Medicare支付方式改革历经后付制时期、预付                               表1 按价值支付具体模式及特点
        制时期、按价值支付时期3个阶段，详见图1。                               Tab 1 Specific mode and characteristics of value-
                                                                   based payment
             1965－1982年    1983－1991年     1992年至今
              后付制时期        预付制时期         按价值支付时期            具体模式                          特点
                                                            BPCI Advanced  通过绩效付款方式与质量挂钩进行付费，其中质量度量列表包括过程和
               图1 美国Medicare支付方式改革历程                                       结果质量度量 [13]
        Fig 1 Medicare payment mode reform course in the    向ACOs打包支付      CMS为ACOs设定费用目标，若实际费用支出低于目标值且节约率低于
                                                                           CMS的预定设值，ACOs将获得结余分成，但ACOs最终能否获得结余分
               United States                                               成或结余分成比例的高低，取决于医疗服务质量表现
        1.1 后付制时期                                           PCMH服务价值支付     PCMH根据服务价值而非服务量付费，坚持以患者为中心，保证医疗服
                                                                           务质量
            Medicare 在 1965 年创立后的 18 年间采用的是按项
                                                            P4P            将医保费用支付同医疗服务质量、效率和患者满意度等因素建立联系，
        目付费的后付制方式 。按项目付费是一种基于投入或                                           在现行按服务付费体系中增加奖励和惩罚机制，规避风险，实现医疗服
                           [3]
        成本的付费方式，为了获得较高的保险结余收益，服务                                           务质量的提升
        提供者易增加服务量和提高成本，因此医疗保险付费者                                与此同时，CMS雇用审查承办商衡量、预防、识别和
        需考察提供者是否存在增加医疗成本及过度医疗的行                             纠正不正当付款，审查对象包括医疗保险行政承包人
        为。按项目付费在美国实行的十几年间，造成了医疗费                           （MAC）、区域方案廉政承包商（ZPIC）、补充医疗审查承
        用的大幅度增长，导致医疗危机的发生、政府控费压力                            包商（SMRC）、合格独立承包商（QIC）等。CMS还委托质
            [4]
        增大 。                                                量改进组织（QIOs）对医院审查，进行病例回顾，包括高
                                                                                                        [14]
        1.2  预付制时期                                          权重的诊断相关组回顾，确定服务的必要性与正确性 。
            1983年，美国国会通过一项DRGs修正案从而引入                           按价值支付作为预付制的一种补充支付方式，为预
        预付制 。1984年Medicare对医院支付方式从按服务项                      付制提供了质量保证工具。付费方可进行医疗质量评
              [5]
        目付费改为DRGs预付制方式 。这种全新的付费方式                           价，在治疗结果、过程、患者安全等方面引入标尺性竞
                                  [6]
        的引入，重塑了美国的医疗服务业，此次改革在全球的                            争，保证服务质量的同时，实现医院费用、人均医院费用
        医保支付和医疗制度改革中具有划时代的意义。经过                             的平均增速下降，医院费用占卫生总费用比重降低，维
                                                                        [15]
        数十年的探索及改进，美国 Medicare 逐渐形成了以                        持在32％左右 。
        DRGs为主要方式的复合型支付模式。同时，DRGs技术                         2 美国Medicare支付方式改革的驱动因素分析
        也随着时代需求不断发展，其分组后期增加了艾滋病及                                美国卫生政策环境是由一个不断变化的组织群组
        创伤，现共有 25 个诊断分组 。至今，预付制仍是美国                         成，包括政治机构、协会、政府机构、研究小组、非政府组
                                 [7]
        Medicare 进行医保支付的核心工具。实践表明，DRGs                      织等，这些组织可以分为3个松散的耦合系统，分别为技
        对过度医疗起到了一定抑制作用，Medicare医疗费用增                        术系统、社会文化和政治系统。在政治上不受欢迎的技
                                            [8]
        速由1983年的18.5％降至1990年的5.7％ 。                         术政策提案几乎没有存活的机会，但技术解决方案发布
        1.3  按价值支付时期                                        时机对其被接受的程度也产生影响。卫生决策必须符
            1992年，Medicare开始实行以资源消耗为基础的相                    合主流文化的价值观，最终决策由政治系统内的主导联
        对价值标准支付方法，建立客观公平合理的医师服务收                            盟决定。美国卫生政策环境中3个松散耦合系统见图2。
        费标准 。2010年美国颁布《平价医疗法案》（Affordable
              [9]
                                                                                政治系统
                                                     [10]
        Care Act，ACA）之后，进一步确立了价值付费法的思想 。
                                                                 需求、约束和选择                   传统和社会关注
        ACA 试图改进支付方式，以奖励高质量、高效率的医疗
        服务。2013 年，美国推出按价值支付的新模式——“捆                                           时间、活动、领导者
        绑支付模式”，即针对患者的特定疾病，全过程诊疗进行
        整合，统筹支付。2013 年，美国医疗保险和医疗救助保                             技术系统                             社会文化系统
                                                                              社会环境和关注
        险中心（CMS）提出“改进服务的打包付费”（BPCI）计
                                    [11]
        划，并开始在部分医疗机构实施 ，在此基础上，2018年                             图2 美国卫生政策环境中3个松散耦合系统
        又提出一种新的打包付费计划——BPCI高级计划（BP-                         Fig 2 Three loosely coupled systems in the US health
        CI advanced）。除捆绑支付模式，按价值付费的其他3种                           policy environment


        ·546  ·  China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 5                                   中国药房    2020年第31卷第5期
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