Page 132 - 202005
P. 132

表1 患者住院期间肝功能指标变化情况                           3 用药分析
        Tab 1 Changes of liver function indicators of patient  3.1 病因及病情程度判断
               during hospitalization                           本例患者从事养殖业，属于布鲁氏菌病高风险感染
        肝功能指标       入院第1天 入院第2天 入院第6天 入院第10天 入院第14天 正常范围    人群，且起病于6月，属于布鲁氏菌病高发期。根据患者
        丙氨酸转氨酶，U/L    154↑  163↑   93↑  137↑  39    9～50    病史、症状和临床表现均提示患者处于急性布鲁氏菌病
        天冬氨酸转氨酶，U/L   59↑   68↑    27    61↑  14    13～40
        谷氨酰转肽酶，U/L    168↑  141↑  122↑  117↑  93↑   10～60   期。布鲁氏菌感染的发病机制表明，其病原菌由多核细
        总胆红素，μmol/L   11.5  11.5   10.8  14.7  12.2  3.4～17.1  胞和巨噬细胞摄取，然后移动到局部淋巴结后在细胞内
                                         表2 患者住院期间主要药物使用情况
                                  Tab 2 Main drug use of patient during hospitalization
        药品名称           生产企业               批准文号         规格                    用法用量         用药开始时间    停止用药时间
        左氧氟沙星氯化钠注射液    第一三共制药（北京）有限公司     国药准字H20020636  100 mL∶左氧氟沙星0.5 g、氯化钠0.9 g  ivgtt，0.5 g，qd  6月13日  6月18日
        注射用还原型谷胱甘肽     上海复旦复华药业有限公司       国药准字H20031265  0.6 g               ivgtt，1.8 g，qd  6月13日   6月27日
        甘草酸二铵注射液       正大天晴药业集团股份有限公司     国药准字H10940190  10 mL∶50 mg         ivgtt，150 mg，qd  6月13日  6月27日
        利福平注射液         沈阳双鼎制药有限公司         国药准字H20050725  5 mL∶0.3 g          ivgtt，0.6 g，qd  6月18日   6月27日
        盐酸多西环素片        江苏联环药业股份有限公司       国药准字H32021266  50 mg               po，100 mg，bid  6月18日    6月27日
        复制，来自裂解细胞的细菌可以感染其他细胞或全身传                            疗 4 d 后已无发热症状，但仍有头痛及间断关节疼痛。
        播 [6-7] 。感染分为3个步骤：第1步病原体在感染后2 d内                    鉴于患者肝功能已有好转，且考虑喹诺酮类药物在 pH
        侵入宿主；第2步病原体在网状内皮和生殖系统的不同                            大于7.0的血清中具有很高的活性，而细胞内酸性pH使
        器官内复制 2 d 至 3 周，此时被称为急性期感染；第 3 步                    左氧氟沙星对慢性期的布鲁氏菌病容易产生耐药而导
        病原体引起各种组织的病理学改变，持续长达6个月至                            致治疗失败 ，因此临床药师建议改用第 1 种方案，即
                                                                       [15]
                             [8]
        1 年或更长，称为慢性期 。在慢性期，细菌数量在脾和                          给予患者每日 0.6 g 利福平和 200 mg 多西环素抗感染
        肝中达到最大水平（7～12周时），之后细菌数量减少，从                         治疗。
                     [9]
        脾和肝中消除 。而该患者的肝功能异常，怀疑是由于                            3.2.2  保肝药的选择        针对该患者肝功能异常特点并
        大量的布鲁氏菌在血液系统内繁殖，细菌、内毒素、变态                           结合《肝脏炎症及其防治专家共识》，建议医师联合使用
                                                                      [16]
        反应及肝脾功能亢进引起的。肝作为网状内皮系统的                             2 种保肝药 ，入院后给予患者还原型谷胱甘肽和甘草
        最大器官，几乎所有布鲁氏菌病患者的肝都会受到影                             酸二铵抗炎保肝治疗。因甘草酸类制剂和抗氧化剂分
        响，临床表现为肝酶的轻度至中度升高 。根据该患者                            别作用于炎症因子产生的前、后阶段，甘草酸可降低通
                                          [1]
        丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶值均小于300 U/L，天冬                        过调节核转录因子κB（NF-κB）和丝裂原活化蛋白激酶
        氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶比值＜0.6，依据文献标准                    [10-11]  （MAPK）途径，抑制活性氧（ROS）、肿瘤坏死因子α
        评估该患者肝功能异常属于中度肝细胞受损。                               （TNF-α）和促炎性白细胞介素（IL）（如 IL-6 和 IL-1β）的
        3.2  合理的药物选择                                        炎症响应，其可以通过促进血红素加氧酶1和下调促炎
                                                                                           [17]
        3.2.1  抗感染药物的选择          根据《布鲁氏菌病诊疗指南               介质来改善四氯化碳诱导的肝损伤 。有临床报道显
                        [5]
        （试行）》（2012 版） ，该患者的感染指征明显，由于病原                      示，甘草酸二铵对各类肝炎症均有改善作用，对肝细胞
        体布鲁氏菌为胞内寄生菌，不易被机体免疫系统完全清                            损害有良好的修复作用且不良反应少见 。欧洲一项
                                                                                                [18]
        除，而是转为慢性期感染，因此临床药师可参考的药物                            双盲随机临床试验也证明，甘草酸制剂对肝炎患者的丙
        治疗方案有以下 2 种：第 1 种，多西环素（po，100 mg，                   氨酸转氨酶值正常化有显著作用，长期服用可能会延缓
                                                                    [19]
        bid）+利福平（ivgtt，0.6～0.9 g，qd）/链霉素（im，15 mg/kg，       肝病进展 。还原型谷胱甘肽在转化酶-硫-谷胱甘肽的
                                                                                    [20]
        qd）。第2种，多西环素（po，0.1 g，bid）+复方磺胺甲噁唑                  作用机制下，有助于肝解毒 。细胞γ-谷氨酰转移酶的
        片（po，甲氧苄啶160 mg/磺胺甲噁唑80 mg，bid）/妥布霉                 主要作用是代谢细胞外还原型谷胱甘肽，使前体氨基酸
                                                                                                      [21]
        素（im，1～1.5 mg/kg，q8 h）；利福平（ivgtt，0.6～0.9 g，         被同化并重新用于细胞内还原型谷胱甘肽合成 。有
        qd）+氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星，ivgtt，0.2 g，bid）。患                研究表明，血清γ-谷氨酰转移酶可作为氧化应激相关标志
        者合并中度肝功能损伤，而布鲁氏菌病一线治疗药物多                            物 。在本病例中，患者谷氨酰转肽酶持续下降则提示
                                                              [22]
        西环素和利福平均有肝毒性，其中多西环素可引起急性                            保肝药使用有效。
        肝细胞损伤 ，利福平则会干扰胆红素和胆酸的清除与                            3.2.3  用药教育     考虑患者所用抗感染药物均有一定
                   [12]
        分泌  [13-14] 。初始治疗时医师考虑患者情况并没有优先选                    肝毒性，因此患者住院期间每4 d复查1次肝功能指标。
        择第1种方案，在不加重患者肝功能异常程度的情况下                            用药期间临床药师提醒患者避免在阳光下暴晒，多喝
        控制病情而先给予患者左氧氟沙星治疗。患者用药治                             水，尿液呈红色属于使用利福平正常反应，并且使用该


        ·634  ·  China Pharmacy 2020 Vol. 31 No. 5                                   中国药房    2020年第31卷第5期
   127   128   129   130   131   132   133   134   135   136   137