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示低于正常范围）、中性粒细胞计数 0↓（白血病患者移                          患者1月22日晚22时给予首剂万古霉素，于1月24日早
        植前进行清髓性预处理，是会导致粒细胞减至0，供者干                           上监测血药浓度为15.4 μg/mL。药师认为该患者高龄，
        细胞植入后才会逐渐回升）、血红蛋白57 g/L↓、血小板                        虽然CCR 68.2 mL/（min·1.73 m）在正常范围内，但最好
                                                                                       2
                  9
                    －1
        计数 12×10 L ↓、血肌酐 109.0 μmol/L、降钙素原 0.76             应当按照轻度肾功能不全患者给药，参照中国万古霉素
        ng/mL、C反应蛋白20.45 mg/L。万古霉素使用48 h后监                  治疗药物监测指南，肾功能不全的成人患者推荐给药
        测血药浓度为 26.1 μg/mL，且血肌酐由 4 月 14 日的                   72 h 后监测稳态血药谷浓度。在 SmartDose 的“调整方
        101.0 μmol/L升至4月16日的143.0 μmol/L，考虑为万古              案”模块中录入该患者前4 d的用药数据，生成万古霉素
        霉素浓度偏高易发生 AKI。药师建议调整给药方案为                           的血药浓度变化曲线，曲线结果显示，第4剂或者第5剂
        0.5 g，q8 h，采用JPKD预测调整后的稳态血药谷浓度为                     给药前预测的血药浓度尚未达稳态，给药结果偏低；而
        21.09 μg/mL，采用 SmartDose 预测调整后的稳态血药谷
                                                            77.5 h的血药浓度23.89 μg/mL，与1月29日复查的实测
        浓度为 21.12 μg/mL。调整方案 3 d 后复查血药浓度降
                                                            浓度 22.20 μg/mL 非常接近，绝对权重偏差为 7.6％，表
        至 18.6 μg/mL，4 月 20 日血肌酐降至 83.0 μmol/L。计算
                                                            明 SmartDose 具有较好的预测能力。此病例还提示，对
        JPKD 和 SmartDose 两种方法预测浓度与实测浓度的绝
                                                            于老年患者可能需要给药更长的时间，药物浓度才能达
        对权重偏差分别为 13.39％和 13.55％，表明两种方法均
                                                            到稳态，尽管给药频次密集但仍然建议在给药72 h后监
        有较好的预测能力。
                                                            测稳态血药谷浓度。SmartDose绘制的万古霉素血药浓
        2.3.2 案例2：重症医学科患者万古霉素给药方案的调整
                                                            度变化曲线见图2。
            患者男性，24 岁，体质量 70 kg。2018 年 12 月 24 日
        因车祸致全身多处外伤入院，给予急诊手术后转入重症                                 药-时曲线
        医学科进行监护和治疗。患者多处开放性损伤、皮肤软                                 30
                                                                 25
        组织挫裂伤，体温升高，降钙素原3.13 ng/mL↑（↑表示
        高于正常范围），C反应蛋白158.74 mg/L↑，考虑为阴性                          mg/L  20
                                                                 15
        菌和阳性菌混合感染，给予哌拉西林钠舒巴坦钠和万                                  浓度，  10                     历史数据浓度
                                                                                             相对时间：77.5 h
        古霉素治疗。12 月 24 日辅助检查：白细胞计数 14.69×                          5                          绝对时间：01-25 19：30
                                                                                             预测浓度：23.89 mg/L
          9
        10 L  － 1 ↑、中性粒细胞计数 9.14×10 L       － 1 ↑、血肌酐             0
                                          9
                                                                   0     20    40     60    80    100
        103.0 μmol/L、丙氨酸转氨酶 78.8 U/L↑、天冬氨酸转氨                                      时间，h
        酶 183.7 U/L↑、白蛋白 24.9 g/L↓。考虑到患者入院时
                                                            图 2 SmartDose 系统绘制的万古霉素血药浓度变化
        存在应激性肾损伤，万古霉素初始剂量为 0.5 g，q8 h。
                                                                 曲线
        12月26日患者血肌酐降至85.8 μmol/L，采用SmartDose
                                                            Fig 2  Curve of blood concentration of vancomycin by
        预测患者稳态血药谷浓度为5.49 μg/mL，当天实测浓度
                                                                  SmartDose system
        为 6.8 μg/mL，绝对权重偏差为 19.26％。药师认为 6.8
        μg/mL 浓度偏低，建议调整给药方案为 0.5 g，q6 h，每剂                  3 讨论
        维持 2 h，采用JPKD预测调整后稳态血药谷浓度为9.73                      3.1  JPKD和 SmartDose的应用体会
        μg/mL，采用 SmartDose 预测调整后稳态血药谷浓度为                        在使用过程中发现，JPKD和SmartDose都具有良好
        9.83 μg/mL。医师采纳新的给药方案，12月29日复查万                     的对万古霉素血药浓度的预测能力，在没有条件进行
        古霉素血药浓度升至 10.50 μg/mL，计算 JPKD 和 Smart-              TDM的情况下可以借助上述个体化给药辅助系统优化
        Dose 两种方法调整后的预测浓度与实测浓度的绝对权                          临床给药方案，实现个体化用药。JPKD是单机版，操作
        重偏差分别为 7.33％和 6.38％，表明两种方法对调整给                      简便，具有自定义功能，可以在软件中建立新的模型公
                                                                                                         [18]
        药方案后稳态血药谷浓度均具有较好的预测能力。                              式，已有将其应用于临床并取得良好效果的报道 。
        2.3.3  案例3：SmartDose绘制老年患者万古霉素血药浓                   SmartDose 是网页版，操作界面美观且具有预测首次浓
        度变化曲线                                               度的功能，可以形成剂量-浓度直方图和绘制血药浓度
            患者男性，88 岁，体质量 65 kg，因反复头痛 4 d 于                 变化曲线并导出报告单，结果更直观、更有说服力。
        2019 年 1 月 16 日入院，入院 6 d 后患者血培养出金黄色                 3.2 预测浓度的影响因素
        葡萄球菌（MRSA，万古霉素最低抑菌浓度≤2 μg/mL），                          建立 PPK 模型的时候要求对采血时间和用药时间
        伴有畏寒高热，给予万古霉素 0.5 g，q6 h 治疗。1 月 22                  进行准确记录，但是在临床实际中护士执行医嘱的时间
                                     9
                                       －1
        日辅助检查：白细胞计数13.6×10 L ↑、中性粒细胞计                       很难完全遵照 q12 h 或者 q8 h，在采集血样时有时候也
                      － 1
        数 12.06×10 L 、血肌酐 87.0 μmol/L、丙氨酸转氨酶                难以在给药前0.5 h采样，以上时间偏差可能会对预测结
                   9
        52.5 U/L、白蛋白20.8 g/L↓、C反应蛋白235.57 mg/L↑。            果造成一定影响。
        ·2694  ·  China Pharmacy 2019 Vol. 30 No. 19                                中国药房    2019年第30卷第19期
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