Page 40 - 《中国药房》2026年5期

医师开具处方 1.4 建立药品医保限付规则库与说明书内容规则库
医嘱中的药品
以苏州市医保局发布的药品限付范围及说明书为
自费患者 医保患者 依据，构建药品医保限付规则库与说明书内容规则库，
医师选择是超说明书使用或是说 以临床申请且备案通过的超说明书用药为依据，构建超
明书内使用
说明书用药规则库。
超说明书使用 说明书内使用
审方药师梳理出我院在用药品共有 1 258 种，依据
是否有限付范围
“单价≥200 元”的标准，筛选出 239 种高单价药品作为
有
研究对象。经与苏州市医保目录对比，确定其中 112 种
医师勾选的药品支付方式
无
药品设有限付范围。审方药师对其中 79 种药品的限付
自费 医保
范围（包括适应证、年龄、性别及检验指标）进行规则维
护；其余33种药品因限付范围涉及工伤保险、生育保险
自费结算 医保结算
等特殊支付，则与剩余127种无限付范围的药品合并（合
图1 不同药品支付方式对应的医保结算逻辑流程图 计160种），统一依据说明书内容（涵盖适应证、年龄、性

出提示框，由医师自主决定修改或继续执行原处方；若 别与检验指标）完成规则维护。
处方属于“警告”级别，系统将以“弹框”的方式进行警示 1.5 前置审方系统升级后的效果评价
并需药师介入，由医师和药师沟通协商后共同决定后续 本研究采用回顾性分析方法，比较 2025 年 1－4 月
操作；被系统拦截的处方须经医师修改后重新审核，直 （系统升级前）和2025年5－8月（系统升级后）互联网医
至通过，方可进入后续结算流程。互联网医院处方和外 院处方和外配处方的点评合格率，并统计苏州市医保局
配处方的审核流程详见图2。 下发的疑似违规药品金额（在医保智能审核系统的初审
阶段，系统根据预设规则判定为“疑似违规的药品费用
医师开具处方
金额”）、备案申请超说明书用药情况，进行系统升级后
前置审方系统
的效果评价。
实时获取互联网医院
处方和外配处方
1.6 统计分析
用药适宜性审 合理：安全性高 提醒：安全性较高 警告：安全性较低 拦截：安全性低 采用 R 语言 4.2.2 进行数据分析。通过间断时间序
核、等级划分
列分析（interrupted time series analysis，ITSA）模型评估
信息预警 无信息预警 弹框：潜在风险说明 弹框：潜在风险说明 弹框：高风险说明
（需药师干预）
（系统拦截）
前置审方系统升级前后互联网医院处方和外配处方点
根据建议更改 药师、医师双方讨
药师干预 评合格率及疑似违规药品金额的差异，其中疑似违规药
处方 论、签字
品金额在模型建立前先进行对数变换处理。此外，本研
结算取药 患者取药/药房邮寄药品
究还通过 Breusch-Pagan 检验（异方差）与 Ljung-Box 检
图2 互联网医院处方和外配处方的审核流程图
验（自相关）来判断模型是否存在异方差和自相关，以确
1.3.2 支付方式的审核流程
保最小二乘法估计得到的结果稳健可靠。检验水准
医师开具处方医嘱时，系统依据处方中药品是否有
α＝0.05。
限付范围，执行不同的审核路径。若诊疗信息与医保支
2 结果
付要求不符，系统将依据规则进行干预，从而在处方开
2.1 互联网医院处方和外配处方的点评合格率
具环节即确保医保支付的合规性，从技术层面防范医保
ITSA 模型分析结果表明，前置审方系统升级后会
基金误支付风险。支付方式的审核流程详见图3。
立刻使互联网医院处方和外配处方的点评合格率显著
医师开具处方
上升，上升幅度为 3.5%[95% 置信区间（confidence inter‐
val，CI）为0.3%～6.7%，P＝0.037]，但这种合格率的提升
有限付范围药品 无限付范围药品
是即刻生效的，并未发现系统升级在合格率持续提升方
诊疗信息超出限付范 诊疗信息超出限付 诊疗信息超出说 诊疗信息超出说明
支付方 诊疗信息属于 围但属于说明书内容 范围、说明书内容、 诊疗信息属于 明书内容但属于 书内容、申请通过 面有显著的积极影响（P＝0.761）。结果见表1。
式审核 限付范围 或申请通过的超说明 申请通过的超说明 说明书内容 申请通过的超说 的 超 说 明 书 用 药
书用药内容 书用药内容 明书用药内容 内容
模型残差诊断表明，模型残差未见明显的异方差性
对应结 医保结算 自费结算 不可开具处方 医保结算 自费结算 不可开具处方
算方式 （Breusch-Pagan 检验的统计量为 2.042，P＝0.564）和自
图3 支付方式审核流程图 相关（Ljung-Box检验的P均大于0.05），因此模型估计不

· 586 · China Pharmacy 2026 Vol. 37 No. 5 中国药房 2026年第37卷第5期