Page 39 - 《中国药房》2026年5期
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处方合理性是保障患者用药安全的基础，也是医院                         名、医疗保险管理办公室（以下简称“医保办”）主任和助
                                      [1]
          药学服务与医疗质量控制的关键 。近年来，互联网医                           理研究员各1名、审方药师2名、临床药师1名、临床医师
          疗发展迅速，处方外配模式应用广泛，这在为患者就医                           1名、信息中心技术人员2名、合作的信息科技有限公司
          与用药提供便利的同时，也对传统处方审核与用药管理                           开发人员2名、医务处科员1名。

          模式带来了新的挑战。如互联网医院处方和外配处方                            1.2 升级前置审方系统功能
          的开具、审核与流转环节往往与医院内部信息系统脱                                在升级前，我院前置审方系统已有“门诊”“住院”
          节，易导致审核流程断链、患者信息获取不全、药师干预                         “全胃肠外营养”3 个模块，可审核包含适应证、用法用
          滞后等问题，不仅增加了不合理用药风险，也给用药安                           量、相互作用等在内的19个项目。为统一规范互联网医
          全的全过程管控带来了显著冲击              [2―3] 。                院处方、外配处方的开具流程以及药品医保支付结算管
              与此同时，医保基金作为保障人民群众基本医疗需                         理，我院升级了前置审方系统——引入互联网医院处方
                                                       [4]
          求的“基石”，其合规使用与合理管控亦面临严峻挑战 。                         与外配处方的前置审核功能，并在3个模块中增设支付
          根据江苏省医保局等部门要求，在执行《国家基本医疗                           方式智能审核项目以保障医保合规性。
          保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》时，超说                       1.2.1 互联网医院处方与外配处方的前置审核
          明书及超限定支付范围的用药不得纳入医保基金支付                                通过系统接口整合，将互联网医院处方、外配处方
          范围。然而在实践中，医保基金政策专业性强，部分药                           的数据流实时接入前置审方系统中的“门诊”模块，并实
                                  [5]
          品没有明确的支付限制条件 ；部分药品限定支付范围                           现前置审核。鉴于互联网医院处方药品为门诊药房药
          与说明书内容（如适应证）存在差异，导致医师在诊疗过                          品的一部分，本研究直接启用了成熟的“门诊”模块对其
                                      [6]
          程中难以完全精准把握支付规则 。传统依赖人工的审                           进行实时审核，实现了对互联网医院处方标准化、同质
          核模式，即药师凭借专业知识对处方合理性和医保支付                           化的合理用药管控。2024年12月1日，医保办联合医务

          合规性进行事后审核，效率有限且缺乏实时干预能力，                           处向全院下发通知，要求所有外配处方必须通过“一体
          尤其是在审核互联网医院处方和外配处方时，更易形成                           化”诊疗平台的“处方流转药房”模块开具，方可进入后
          医保基金监管的盲区与风险点，最终造成医保违规支                            续流转环节。系统升级后，将外配处方数据流接入前置
          付、基金流失，使医疗机构面临财务与合规的双重压力。                          审方系统，审方药师依据外配处方药品目录，在系统的
          在此背景下，构建一套覆盖“线上+线下”全处方场景，并                        “门诊”模块中设定了包含给药途径、单次剂量及给药频
          整合合理用药与医保支付合规性审核的智能化管理体                            次等在内的基本审核规则，从而实现了对外配处方的前
          系，显得尤为迫切。                                          置审核。
              我院 2022 年 10 月上线的前置审方系统，已实现对                   1.2.2 增设支付方式智能审核项目
          门（急）诊处方/住院医嘱的实时审核。本研究以前置审                              我院药学部联合医保办、医务处正式向全院下发通
          方系统为基础，通过功能拓展与规则升级，建立了覆盖                           知：医师药品开具界面增设说明书类型选项（提供“说明
          院内常规处方、互联网医院处方及外配处方的全方位合                           书内使用”“超说明书使用”选项）；针对医保挂号患者，
          理用药与医保基金管控体系，实现了从处方开具源头进                           医师在勾选“说明书内使用”后，需勾选支付方式[针对
          行合理性与支付合规性的双重干预。本文通过对该智                            有医保限定支付范围（以下简称“限付范围”）的药品提
          能化管理体系的构建框架、核心功能、规则库建设及全                           供“医保结算”“自费结算”选项]；全院所有超说明书用
          流程运行机制进行介绍，并展示其在提升互联网医院处                           药申请，均须通过院内办公协同系统完成线上备案与审
          方和外配处方合理性、防控医保支付风险等方面的应                            批，并在该流程中增设了循证医学证据上传环节。支付
          用，为全面提升医疗质量、保障患者用药安全和实现医                           方式智能审核项目依据患者参保状态、说明书内容及限
          保基金合理合规使用提供系统性的、可推广的解决                             付范围，实现支付方式的自动判断与干预，具体流程详

          方案。                                                见图1。
          1 资料与方法                                            1.3 升级后前置审方系统的工作流程建立
          1.1 成立前置审方系统研发小组                                   1.3.1 互联网医院处方和外配处方的审核流程
              组建由12名成员组成的前置审方系统研发小组，并                            互联网医院处方、外配处方在开具时，将同步接受
          明确其工作目标、职责与要求。小组成员均具备5年以                           前置审方系统的实时审核。审核通过的处方可进入取
          上相关领域工作经验，具体组成如下：药学部副主任 1                          药或邮寄环节；若处方属于“提醒”级别，医师界面将弹


          中国药房  2026年第37卷第5期                                                 China Pharmacy  2026 Vol. 37  No. 5    · 585 ·
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