Page 134 - 《中国药房》2026年4期
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月抗凝治疗可能无法实现门静脉再通，此类患者的抗凝                            一项纳入 124 例肝硬化合并 PVT 患者的回顾性队列研
                             [3]
          时间应延长至12个月 。                                        究证实，磺达肝癸钠的抗凝疗效优于低分子肝素；随访
          4 抗凝治疗药物的合理使用                                       36个月时，磺达肝癸钠组患者的血栓完全再通率显著高
          4.1 抗凝治疗药物的选择                                       于低分子肝素组（77% vs. 51%，P＝0.001）；多因素回归
          4.1.1 VKA                                           分析结果显示，磺达肝癸钠治疗是PVT血栓再通的独立
              VKA是一类以华法林为典型代表的传统抗凝药物。                         预测因素（风险比＝2.38，P＝0.002）；在安全性方面，尽
          其作用机制为抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、                           管磺达肝癸钠组患者的出血事件发生率略高于对照组
                                                                                                           [27]
          Ⅹ的合成，进而发挥抗凝功效。在使用过程中，需密切                           （27% vs. 13%），但组间差异无统计学意义（P＝0.06） 。
          监 测 国 际 标 准 化 比 值（international  normalized  ratio，  综上，磺达肝癸钠可作为肝硬化合并PVT患者抗凝治疗
          INR）。传统观念认为，INR 的达标区间为 2.0～3.0。然                    的选择之一，尤其适用于低分子肝素不耐受或有HIT病
          而，终末期肝病患者自身 INR 相对较高，导致华法林剂                         史的患者。
          量的精准把控存在不确定性。此外，华法林的药效特点                            4.1.3 直接口服抗凝剂
          为起效和消退均相对缓慢，容易受多种食物和药物的影                                直 接 口 服 抗 凝 剂（direct  oral  anticoagulants，DO‐
          响。因此，在华法林治疗期间，需频繁检测 INR 并根据                         ACs）主要包括以利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班为代表
          检测结果调整剂量。这一局限性不仅增加了其在肝硬                             的Ⅹa 因子直接抑制剂，以及以达比加群为代表的凝血
                                                                          [28]
          化合并PVT患者中的应用难度，还会影响患者的用药依                           酶直接抑制剂 。此类药物具有给药途径便捷、起效迅
              [22]
          从性 。一项多中心随机对照试验显示，华法林抗凝治                            速、给药剂量固定、消除半衰期相对较短、无需进行常规
                                                                                    [29]
          疗组患者的 PVT 再通率较未接受抗凝治疗组患者显著                          凝血功能监测等诸多优势 。多项研究显示，与传统治
          升高，意向性治疗分析结果为 71.9% vs. 34.4%（P＝                    疗方案相比，基于 DOACs 的治疗方案能够让患者获得
          0.004），符合方案集分析结果为 76.7% vs. 32.4%（P＜                更高的血栓再通率（48%～63%）和更低的血栓进展率
          0.001）；多变量Cox回归分析表明，抗凝治疗是血栓再通                      （12%～18%），且不会增加大出血风险             [30―32] 。此外，一项
          的独立预测因素；两组患者的出血并发症发生率及死亡                            荟萃分析结果显示，相较于华法林，DOACs能显著降低
          率无显著差异，但未接受抗凝治疗组患者的腹水恶化发                            肝硬化合并 PVT 患者的全因死亡率、大出血发生率、颅
                                                                                             [30]
          生率较华法林抗凝治疗组患者显著升高（26.5% vs.                         内出血发生率及胃肠道出血发生率 。一项美国大型
          3.3%，P＝0.015） 。另一项随机对照试验证实，对于肝                      回顾性队列研究指出，在慢性肝病患者中，与华法林相
                        [23]
          硬化合并 PVT 患者，与未进行抗凝治疗方案相比，那屈                         比，DOACs 可显著降低血栓复发与大出血相关住院的
                                                                  [33]
                                                      [24]
          肝素钙序贯华法林的抗凝方案具有安全性和有效性 。                            风险 。值得注意的是，上述研究存在显著异质性，具
          4.1.2 肝素类药物                                         体体现为PVT的分期与严重程度存在差异，且所用抗凝
              临床常用的肝素类抗凝药物包含普通肝素、低分子                          药物的种类及剂量也各不相同。此外，针对肝硬化合并
          肝素以及选择性Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠。普通肝素                            PVT患者的疗效判定标准尚未统一，且大部分研究针对
          需通过静脉输注的方式给药，使用期间应密切监测活化                            的是代偿期人群，因此 DOACs 在失代偿期肝硬化合并
          部分凝血活酶时间，且容易引发肝素诱导的血小板减少                            PVT 患者中的应用仍需更多循证医学证据予以支撑。
                                                                    [32]
          症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）。与普通肝        Mort等 报道了失代偿期肝硬化患者接受DOACs治疗
          素相比，低分子肝素引发 HIT 及出血并发症的概率更                          后的出血发生率及停药率，发现Child-Pugh B、C级患者
          低，常规使用时无需监测血小板计数，且皮下给药的方                            发生大出血或具有临床意义的非大出血事件的风险显
          式更为便利。需要注意的是，该药物的抗凝机制依赖抗                            著升高，发生率达25.8%。这提示，在为Child-Pugh B、C
          凝血酶Ⅲ，同时具有一定的免疫原性特征；在肾功能不                            级肝硬化合并PVT患者制定最佳给药剂量时，仍面临诸
          全患者中，其临床应用需谨慎评估。此外，皮下给药可                            多困难。根据《心房颤动患者卒中预防及肝硬化患者静
          能会引发局部皮肤不良反应 。低分子肝素治疗肝硬                             脉血栓栓塞与门静脉血栓治疗的抗凝策略：国际血栓与
                                   [25]
                                                       [26]
          化合并PVT患者的安全性和有效性已得到文献证实 。                           止血学会科学标准化委员会指南》，DOACs 用于 Child-
          国内外指南共识普遍认为，低分子肝素在肝硬化合并                             Pugh A级肝硬化患者是安全的，但用于Child-Pugh B级
          PVT 治疗中相对安全、有效，可作为代偿期肝硬化合并                          肝 硬 化 患 者 或 肌 酐 清 除 率（creatinine  clearance  rate，
          PVT 患者的一线抗凝药物，给药剂量为低分子肝素 100                        Ccr）＜30 mL/min 的患者时需谨慎；对于 Child-Pugh C
                                                                                                       [34]
          AⅩaIU /（kg·12 h）（AⅩaIU：抗Xa国际单位），那屈肝素                级肝硬化患者，则不建议使用任何类型的DOACs 。
          5 700 AⅩaIU/d 或 85 AⅩaIU/（kg·12 h），依诺肝素钠                不同 DOACs 之间的“头对头”研究数据极为匮乏，
          200 AⅩaIU/（kg·12 h） [3，14―15] 。磺达肝癸钠是人工合成的          现有研究尚未表明其在血栓再通率、总体出血事件发生
                                                                                                   [35]
          选择性 Xa 因子抑制剂，与低分子肝素相比，其引发 HIT                       率以及死亡率方面存在显著差异。Zhou 等 将肝硬化
                                                       [25]
          的风险更低，但在肾功能不全患者中仍需谨慎使用 。                            合并急性 PVT 患者分为利伐沙班组（52 例）与达比加群

          · 536 ·    China Pharmacy  2026 Vol. 37  No. 4                               中国药房  2026年第37卷第4期
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