Page 133 - 《中国药房》2026年4期
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3.1 抗凝治疗指征的确定 第1周就单独使用低分子肝素或联合华法林开展抗凝治
鉴于PVT具有较高的自发再通率，且并非所有患者 疗，其血栓再通率高达 69%；而推迟至第 2 周才开始治
[17]
均能从抗凝治疗中获益，因此开展风险-获益评估并明 疗，其血栓再通率会降至25% 。由此可见，抗凝治疗启
确抗凝治疗的指征尤为重要 。肝硬化合并 PVT 的患 动的时间越早，治疗效果往往越好。一项大型荟萃分析
[13]
者从抗凝治疗中获益主要体现在两个方面：其一，可改 结果表明，对肝硬化合并 PVT 患者进行抗凝治疗，并未
[17]
善门静脉血流、降低门静脉高压，进而延缓疾病进展或 显著增加门静脉高压相关的出血风险 。这一结论为
降低并发症风险；其二，对于计划进行肝移植的患者， 临床早期启动抗凝治疗提供了重要的安全性依据。
PVT 再通可维持原有的解剖结构，从而降低手术难度。 鉴于PVT的发生与EVB、门静脉高压的发展存在明
而抗凝治疗的潜在风险，则需要综合考量患者出血史、 确的病理关联，针对此类患者，应常规开展静脉曲张筛
跌倒风险、身体虚弱程度以及血小板计数水平等因素。 查。内镜评估与针对性预防措施是降低出血风险的关
当前，国内外相关指南或共识均倡导依据个体化准 键，然而在临床实践中，需审慎考量其与抗凝治疗启动
则，对肝硬化合并 PVT 的患者开展抗凝治疗 [3，14―16] 。国 时机的关系。随着循证医学证据的不断积累，国际指南
内《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020年，上海）》明 或共识对抗凝治疗启动时机的推荐建议逐渐统一且更
确规定，针对肝硬化合并 PVT 的患者，若存在急性症状 具指导价值：2016年《欧洲肝病学会临床实践指南：肝脏
性 PVT、拟接受肝移植或合并肠系膜静脉血栓等情况， 血管疾病》建议，在实施静脉曲张预防措施之后再启动
[18]
建议实施抗凝治疗；而近期有出血史、伴有重度食管胃 抗凝治疗 ；《2020 年美国肝病研究协会实践指南》提
底静脉曲张或严重血小板减少症的患者，则需暂缓抗凝 出，目前尚无足够高质量的证据支持延迟抗凝策略，因
[14]
[3]
治疗 。2020 年《美国肝病研究协会实践指南》提出，新 此推荐尽早启动抗凝治疗 ；2022年《Baveno Ⅶ：门静脉
发（＜6 个月）的肝内小分支血栓或主干部分闭塞（＜ 高压领域共识更新》明确指出，对于接受维生素 K 拮抗
50%）可暂时不予干预，每 3 个月进行影像学复查即可； 剂（vitamin K antagonist，VKA）抗凝治疗的患者，应同步
[15]
但主门静脉完全闭塞或狭窄＞50%，或合并肠系膜静脉 实施食管胃底静脉曲张套扎术 ；2025 年《美国胃肠病
[14]
血栓时，应进行抗凝治疗 。《Baveno Ⅶ：门静脉高压领 学会肝硬化患者门静脉血栓形成管理临床实践更新：专
域共识更新》所推荐的肝硬化合并 PVT 的抗凝指征包 家述评》进一步表明，对于未使用非选择性 β 受体阻滞
括：（1）新近发生的主门静脉完全闭塞，或狭窄＞50%的 剂预防出血的肝硬化合并PVT患者，应进行内镜下静脉
PVT；（2）有临床症状的 PVT（无论病变范围大小）；（3） 曲张筛查，同时强调延迟抗凝会降低门静脉再通的概
[16]
肝移植潜在候选者合并 PVT（无论闭塞程度及延伸范围 率，应当予以避免 。
如何）；（4）主门静脉闭塞＜50%但随访1～3个月内出现 3.3 抗凝治疗疗程的选择
[15]
进展，或肠系膜上静脉受累 。《美国胃肠病学会肝硬化 依据文献报道，约38%的肝硬化合并PVT患者在血
患者门静脉血栓形成管理临床实践更新：专家述评》推 栓再通后或治疗终止后的 2～5 个月内会出现复发性
[19]
荐的管理策略如下：（1）存在肠道缺血征象的 PVT 患者 PVT 。鉴于抗凝治疗无法改变肝硬化患者 PVT 形成
需即刻进行抗凝治疗，以最大程度减少缺血损伤；（2）无 的病理生理机制，因此停止抗凝后血栓复发或进展具有
肠道缺血症状、近期（＜6 个月）出现肝内门静脉分支血 可预测性。充足的抗凝疗程是 PVT 治疗成功的关键。
栓，或主门静脉、脾静脉/肠系膜静脉阻塞程度＜50% 的 《Baveno Ⅶ：门静脉高压领域共识更新》及《欧洲肝病学
肝硬化患者，应考虑进行观察，每3个月重复进行影像学 会肝硬化患者出血与血栓形成预防及管理临床实践指
检查直至血栓消退；（3）无肠道缺血症状、近期（＜6 个 南》推 荐 ，抗 凝 治 疗 疗 程 通 常 应 在 6 个 月 以 上 [15，20] 。
月）出现主门静脉或肠系膜静脉阻塞≥50%的肝硬化患 《Baveno Ⅵ共识研讨会报告：门静脉高压的风险分层与
[16]
者，应考虑实施抗凝治疗 。该专家述评进一步强调， 个体化治疗》建议，等待肝移植的患者即便血栓已溶解，
抗凝治疗使PVT再通获益较为显著的患者群体包括：多 仍需持续进行抗凝治疗；此外，具有以下情况者可考虑
血管系统受累者、血栓进展者、拟行肝移植者，以及存在 长期抗凝：（1）肠系膜静脉血栓形成，（2）既往出现肠缺
遗传性血栓形成倾向者 。 血或肠坏死的患者，（3）等待肝移植的患者，（4）具有遗
[16]
[21]
3.2 抗凝治疗时机的选择 传性血栓形成倾向的患者 。在上述情形下，长期抗凝
抗凝治疗时机的选择对于肝硬化合并 PVT 患者的 能够有效预防血栓再次形成，降低相关并发症的发生风
预后至关重要。临床研究显示，在PVT确诊后6个月内 险，对于改善患者预后具有重要价值。《美国胃肠病学会
实施抗凝治疗，能够显著提高血栓再通率[相对危险 肝硬化患者门静脉血栓形成管理临床实践更新：专家述
度＝3.3，95%置信区间（CI）为1.2～9.4，P＝0.004]；在确 评》表明，接受抗凝治疗的肝硬化合并 PVT 患者应每 3
诊后2周内便启动抗凝治疗的患者，其血栓再通率明显 个月进行1次影像学检查，以评估治疗效果；若6个月后
高于2周后才接受治疗的患者。延迟进行抗凝治疗，不 仍未见效，可停止抗凝治疗；若抗凝治疗有效，则应持续
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仅会降低治疗效果，还可能延长治疗周期 。上述时间 进行抗凝直至实施移植手术或PVT完全再通（对于非移
[16]
依赖性效应在国内《肝硬化诊治指南》中也有明确的阐 植患者） 。我国《肝硬化门静脉血栓管理专家共识
述：对于病程在 6 个月以内的急性 PVT 患者，若在发病 （2020年，上海）》提及，部分肝硬化合并PVT患者经6个
中国药房 2026年第37卷第4期 China Pharmacy 2026 Vol. 37 No. 4 · 535 ·
