Page 123 - 《中国药房》2025年16期
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等，不考虑 ABCD 引起的发热，再次建议完善结核菌素                        钾血症，建议停用 ABCD，序贯口服伊曲康唑胶囊（200
          试验和痰涂片抗酸染色。医师采纳建议，患者两项检查                           mg，bid）巩固治疗，并予四联抗结核治疗。利福平为肝
          结果均为阳性。在异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇                          药酶强诱导剂，可加快伊曲康唑代谢，显著降低其血药
          四联抗结核治疗3 d后，患者体温恢复正常。综上所述，                         浓度。为确保疗效及遏制耐药，临床药师建议患者定期
                                                                                                         [1，13]
          结合相关诊断标准，本文患者为播散型 TM 骨髓炎合并                         监测伊曲康唑血药浓度（治疗窗 cmin＞0.5～1 mg/L） 。
          肺结核。                                               本文患者进行 ABCD 诱导治疗约 4 周，伊曲康唑巩固治
          3.2 播散型 TM 骨髓炎合并肺结核抗感染治疗方案                         疗及抗结核治疗后病情治愈，其间伊曲康唑的血药浓度
          分析                                                 维持在有效治疗窗内，且无不良反应发生。由此说明该
             《两性霉素B不同剂型临床合理应用多学科专家共                          方案治疗有效，但其标准化疗程仍需大样本研究验证。
          识（2024 版）》指出，累及骨骼系统并导致骨溶解的 TM                      3.3 ABCD致低钾血症分析
          病预后差，复发率高，需要长期抗真菌治疗，建议在采用                              两性霉素 B 与肾小管集合管细胞的结合可导致滤
          两性霉素B脂质体3～5 mg/（kg·d）或两性霉素B脱氧胆                     过裂孔增大，钾排出增加，形成低血钾症。低钾血症可
          酸盐0.5～0.7 mg/（kg·d）进行诱导治疗2周后，将伊曲康                  分为3级：轻度（3～3.5 mmol/L）、中度（2.5～3.0 mmol/L）
                                                                                 [12]
          唑胶囊（200 mg，每日2次）维持治疗的疗程延长至10周                      和重度（＜2.5 mmol/L） 。低钾血症是ABCD治疗的常
              [9]
          以上 。HIV阴性TM病的治疗循证医学证据有限，推荐                         见不良反应，发生率为 7%～26%，且呈现明显的剂量依
                                    [9]
          参考HIV阳性患者的治疗方案 。《两性霉素B脱氧胆酸                         赖性  [9―10] 。由于骨结构的特殊性，大部分药物难以透过
          盐临床合理应用专家共识（2022）》对播散型 TM 感染建                      骨组织，因此治疗感染需要考虑骨组织中的药物浓
                                                               [14]
          议诱导治疗疗程为4～6周，序贯伊曲康唑或伏立康唑巩                          度 。有研究表明，两性霉素 B 脱氧胆酸盐在关节腔中
                      [10]
          固及维持治疗 。研究表明，两性霉素 B 诱导治疗 TM                        的浓度不足血药浓度的一半，但ABCD在骨组织中的浓
          感染疗效优于伊曲康唑和伏立康唑               [1，9] 。此外，两性霉素       度尚未见相关报道 。一项群体药代动力学模型研究
                                                                              [10]
          B脂质制剂在骨组织中的浓度（＞5 μg/mL）高于伏立康                       表明，3 mg/kg 和 4 mg/kg 的 ABCD 静脉滴注后，游离两
                                         [11]
          唑（5 μg/mL）、伊曲康唑（4.7 μg/mL） 。ABCD 是由两               性霉素 B 的血浆曲线下面积（AUC0－24 h ）无明显差异
                                                                                                      [15]
          性霉素B与胆固醇硫酸酯钠按1∶1（摩尔比）制备而成的                         [ （20.45±3.24）mg·h/L 和（23.14±3.63）mg·h/L] ，提示
          一种盘状纳米粒子胶体分散体，该药物在体内可快速分                           增加ABCD剂量或许并不能显著增加骨组织中的浓度，
          布到网状内皮系统        [10，12] 。ABCD 对 TM 感染诱导治疗的         反而会增加不良反应发生风险。本文患者治疗过程中，
          疗效与两性霉素B脱氧胆酸盐相当，且肾毒性和血液毒                           医师为了提升骨组织药物浓度，两次增加ABCD给药剂
                      [1]
          性发生率较低 。故TM感染诱导治疗可首选ABCD，不                         量至 200 mg，相继引发中度（2.89 mmol/L）和重度（2.34
          耐受时选择伏立康唑，伊曲康唑和氟康唑不推荐用于                            mmol/L）低钾血症，经 Naranjo 评分评估 （总分 8 分）确
                                                                                               [16]
          诱导治疗    [1，5] 。本文患者为播散型 TM 骨髓炎，为防止                 认与ABCD“很可能”相关，在排除其他诱因（厌食、消化
          复发，可能需要更长的诱导治疗疗程，即 ABCD 3～6                        道梗阻、恶性肿瘤、腹泻、呕吐等因素）并调整治疗方案
          mg/（kg·d）进行诱导治疗 4～6 周。在巩固治疗阶段，虽                    和补钾治疗后患者的血钾指标逐渐恢复正常。
          然缺乏伊曲康唑与伏立康唑的疗效和安全性对比研究                            3.4 药学监护汇总
          证据，但从经济性角度来说，两药巩固治疗剂量均为0.4                             临床药师在患者诊疗过程中发挥着关键作用。本
          g/d，而相同剂量的集采伏立康唑治疗费用较集采伊曲康                         文患者在治疗过程中，临床药师实施了全程化药学监
          唑高，对于经济困难的患者可优先选择伊曲康唑。                             护，重点包括：（1）评估患者年龄、营养状况、经济条件、
              本文患者确诊 TM 感染后，临床药师综合考虑患者                       药物特性及医保政策等因素，协助医师制定个体化的治

          年龄、营养状况、经济条件及药物药理特性、可及性等因                          疗方案；（2）建议完善相关检查（如结核菌素试验和痰涂
          素后，结合医保药品政策，建议使用纳入国家医保的                            片抗酸染色等）；（3）定期评估抗感染治疗方案的疗效
          ABCD，用药 3 d 后患者无发热，说明抗感染方案治疗有                     （体温、炎症指标）和安全性指标（血钾、肝功能等）；（4）
          效。专家共识推荐TM累及骨骼系统且存在病理性骨折                           根据指南分级处理药物不良反应；（5）序贯治疗阶段监
                                      [1]
          和化脓性骨髓炎者可行手术清创 ，故本文患者还通过                           测肝功能及皮肤反应等不良反应；（6）对患者进行用药
          手术清除了感染灶。本文患者在确诊肺结核后，临床药                           教育和健康宣教（服药时间、注意事项、不良反应、饮食
          师考虑患者ABCD诱导治疗疗程约为4周且反复出现低                          禁忌及定期复查等）。患者出院后，临床药师随访1年，


          中国药房  2025年第36卷第16期                                              China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 16    · 2065 ·
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