Page 122 - 《中国药房》2025年16期
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ABCD 剂量调整至 200 mg（静脉滴注，qd），并送检血培                        40
                                                                  39  38.8  38.6 38.9  38.4
          养。6 月 30 日，患者仍持续低热，血钾降至 2.34 mmol/L                     38  38.0    38.0 38.0  38.3 38.5 38.5  37.8 38.0 37.8  38.3
          ↓，血培养结果为阴性。临床药师综合评估后认为，患                                体温/℃  37         36.2 36.7  36.5      36.4
                                                                  36
          者以午后低热为主，再次建议完善结核菌素试验和痰涂                                35
          片抗酸染色以排查结核感染；此外，低钾血症仍考虑为                                   5月23日  5月25日  5月28日  5月30日  6月1日  6月3日  6月7日  6月10日  6月15日  6月17日  6月22日  6月25日  6月28日  6月30日  7月1日  7月6日  7月9日  7月11日
          ABCD 所致药物不良反应，建议停用 ABCD，改用伊曲
                                                                     图1 患者住院期间的体温变化趋势图
          康唑胶囊（乐普药业股份有限公司，批准文号：国药准字
                                                                     表1 患者住院期间关键指标检测结果
          H20090329）200 mg（口服，bid），同时给予10%氯化钾注
                                                              指标         5月23日 5月25日 6月1日6月8日 6月15日 6月17日 6月22日 6月30日 7月6日
          射液15 mL+5%葡萄糖注射液500 mL（静脉滴注，qd）进                    白细胞计数/（×10  L ） 36.47  32.18 26.39 14.79  12.89  12.20  10.47  10.96  10.69
                                                                       －1
                                                                      9
          行补钾治疗。医师同意完善结核相关检查并执行补钾                             中性粒细胞百分比/%  88.9  89.7  89.8  84.3  77.1  76.7  71.1  71.0  73.1
                                                              C反应蛋白/（mg/L）  161.4  119.3  78.2  99.2  52.9  42.8  38.7
          治疗，但未采纳改用伊曲康唑治疗方案的建议。
                                                              丙氨酸转氨酶/（U/L）  20.3      10.6  26.0  12.5  17.4  26.2
              7 月 4 日，患者结核菌素试验呈阳性，硬结大小为                       天冬氨酸转氨酶/（U/L） 17.7      12.1  24.8  10.0  12.4  22.0
                                                              血肌酐/（μmol/L）  44        62  71  72  71  67  49
          0.8 cm×1 cm。7月6日，患者仍持续低热，体温37.8 ℃↑，
                                                              血钾/（mmol/L）  4.17       3.45  2.89  3.65  3.78  2.34  2.96
          血钾2.96 mmol/L↓。临床药师再次建议停用ABCD，改                                   [4]
                                                              口直接接种传播 。该病在我国南方地区（广东、广西、
          用伊曲康唑胶囊200 mg（口服，bid）巩固治疗，同时联合
                                                              云南）高发，尤其好发于梅雨季节（3－5月），HIV阳性患
          异烟肼片（西南药业股份有限公司，批准文号：国药准字
                                                              者中发病率高达 89.9%，其他易感因素包括血液系统恶
          H50020124）0.3 g（口服，qd）+利福平胶囊（杭州民生药业                                                     [5]
                                                              性肿瘤、结核病及长期使用糖皮质激素等 。本文中的
          有限公司，批准文号：国药准字 H33022466）0.45 g（口
                                                              患者久居广东，为务农人员，虽HIV呈阴性，但合并未治
          服，qd）+吡嗪酰胺片（沈阳红旗制药有限公司，批准文
                                                              疗的肺结核基础病，且入院体格检查发现左足外踝有伤
          号：国药准字H21022354）0.75 g（口服，qd）+盐酸乙胺丁                 口结痂，其发病时间与TM的流行病学高峰季节相符，提
          醇片（广东华南药业集团有限公司，批准文号：国药准字
                                                              示可能通过呼吸道或皮肤途径感染TM。
          H44020758）0.75 g（口服，qd）四联抗结核及氯化钾缓释
                                                                  播散型 TM 病临床表现复杂，与受累器官有关。虽
          片 1 g（口服，tid）治疗，并动态监测伊曲康唑血药浓度。                      然该病累及骨骼系统相对罕见，但一旦发生则可导致骨
          医师采纳抗真菌治疗方案，但未同意抗结核治疗。7月8
                                                              溶解（好发于扁骨和长骨），临床多表现为病变部位疼痛
          日，患者痰涂片抗酸染色呈阳性，确诊结核感染。7月9                           伴周围软组织及关节肿胀和疼痛 。研究表明，与 HIV
                                                                                           [1]
          日，患者体温 38.3 ℃↑，医师同意予患者上述四联抗结                        阳性患者相比，HIV 阴性患者更易发生 TM 骨关节感染
          核治疗。                                                且更常出现溶骨性病变，这可能与HIV阴性患者体内白
              7 月 11 日，患者体温恢复正常，经临床药师系统开                      细胞计数和中性粒细胞百分比明显升高介导的过度炎
          展用药教育（包括严格遵医嘱服药，伊曲康唑应于餐后                            症反应相关 。本文患者临床表现为发热、白细胞计数
                                                                        [6]
          立即服用或随餐服用，服用抗结核药物利福平后尿液、                            和中性粒细胞百分比升高、贫血、血小板增多、体重减
          汗液等呈橘红色为正常现象，出院1周后监测伊曲康唑                            轻、脾肿大和多关节疼痛；血培养及关节液培养均提示
          血药浓度，每月复查肝功能指标等）和健康教育（包括注                           TM感染；盆腔CT可见右股骨上段急性化脓性骨髓炎伴
          重营养均衡；避免饮酒和吃生鱼片；严格遵医嘱进行患                            周围脓肿及病理性骨折；ECT骨扫描提示多发性骨代谢
          肢的保护；做好自我隔离，防止肺结核传播等）后，予以                           异常增强。这些特征与文献报道的TM骨感染病例特征
          带药出院。临床药师随访1年，患者规律服药，血钾水平                           相符  [1，7] 。
          恢复正常，感染症状消失，无不良反应发生。                                    TM 病与肺结核有相似的临床特征及肺部影像，需
              患者住院期间的体温变化趋势图见图 1，关键指标                         进行鉴别诊断以避免漏诊或误诊 。临床实践中，可通
                                                                                           [1]
          检测结果见表1。                                            过结核接触史、结核菌素试验和（或）T淋巴细胞斑点试
          3 分析与讨论                                             验及抗酸染色涂片等进行鉴别 。本文患者入院后结核
                                                                                        [8]
          3.1 播散型TM骨髓炎合并肺结核的诊断                                感染T细胞试验检查结果为阴性，致使医师未优先考虑
              TM 是一种双相型条件致病菌，25 ℃时为菌丝相，                       结核感染，故未采纳临床药师的结核相关检查建议。然
                                                   [1]
          37 ℃时则表现为酵母相，酵母相为主要致病相 ，主要                          而，患者在ABCD治疗16 d后，再次出现发热，且以午后
          通过空气传播，即通过呼吸道吸入分生孢子或经皮肤伤                            低热为主。临床药师结合患者病史、临床症状及影像学


          · 2064 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 16                            中国药房  2025年第36卷第16期
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