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表1 RegiSCAR诊断DRESS的评分标准                       霉烯类骨架结构介于青霉素与头孢菌素之间，区别在于
           评分标准                              是/分  否/分  未知/分   青霉烷环的硫原子被碳原子代替，并在五元环的2，3位
           发热≥38.5 ℃                          0   －1   －1     原子间有一双键，由青霉素的五元环和头孢菌素的共轭
           淋巴结肿大（≥2个部位，＞1 cm）                 1    0    0
           嗜酸性粒细胞增多                                           双键融合，使得 β-内酰胺环更稳定，同时活化后的 β-内
            EOC（0.70～1.49）×10  L 或EO% 10.0%～19.9%且WBC＜4.00×10  L －1  1  0  0  酰胺环表现出较强的抗菌活性 [12―13] 。
                                         9
                     9
                      －1
                                    9
                  9
            EOC≥1.50×10  L 或EO%≥20.0%且WBC＜4.00×10  L －1  2  0  0  头孢菌素类和碳青霉烯类的药品说明书均警告与
                    －1
           非典型淋巴细胞                            1    0    0
           皮肤受累                                               其他β-内酰胺类药物可能存在交叉过敏反应，由于β-内
            皮疹范围＞50%体表面积                      1    0    0     酰胺类药物结构相似，对具有青霉素过敏史的患者，使
            皮疹表现提示DRESS a                     1   －1    0     用其他 β-内酰胺类药物是否具有更高的过敏风险也一
           活检提示DRESS                          0   －1    0
           器官受累  b                                            直存在争议。但最近的研究认为，β-内酰胺类药物大多
            1个器官                              1    0    0     数的过敏反应抗原是β-内酰胺环裂解产物，由于碳青霉
            ≥2个器官                             2    0    0     烯类的β-内酰胺环在正常代谢过程中不会裂解，所以碳
           皮肤症状缓解≥15 d                        0   －1   －1
           其他潜在因素评估  c                        1    0    0     青霉烯类通常与青霉素类或头孢菌素类不存在交叉过
            a：≥2个特征——紫癜性皮疹（除腿部外）、浸润、颜面部水肿、银                   敏反应   [14―15] 。有研究显示，头孢菌素类和碳青霉烯类与
          屑病样脱屑。b：肝脏——2次检测丙氨酸转氨酶＞2倍正常值或直接                     青霉素的交叉过敏率分别为＜5% 和＜1%                [16―17] 。所以，
          胆红素＞2 倍正常值，或者 1 次检测天冬氨酸转氨酶、总胆红素、碱性                  目前使用头孢菌素类和碳青霉烯类并不是青霉素过敏
          磷酸酶均大于2倍正常值；肾脏——2次检测肌酐＞1.5倍基线或蛋白
                                                              患者的禁忌，碳青霉烯类甚至可作为青霉素过敏的替代
          尿＞1 g/d，血尿、肌酐清除率或肾小球滤过率降低；肺——间质性肺病
                                                              治疗方案。
          影像学证据（CT、胸片）、支气管肺泡灌洗液或活检标本异常、异常血
          气分析；肌肉/心脏——血清肌酸磷酸激酶＞2 倍正常值、肌酸磷酸激                        本案例中，患者在治疗过程中先后使用了头孢他
          酶同工酶升高（骨骼肌、心肌）、肌钙蛋白T升高（＞0.01 μg/L），或影像              啶、头孢哌酮/舒巴坦、比阿培南和亚胺培南/西司他丁，
          学检查（包括 X 线胸片、超声心动图、心电图、肌电图、CT 或核磁共振
                                                              在用药后皮疹均加重。从 DRESS 发病机制分析，推测
          成像）异常；胰腺——淀粉酶/脂肪酶＞2 倍正常值；其他器官。c：≥3
                                                              可能存在与β-内酰胺母环特异性结合的HLA或TCR结
          项阴性——抗核抗体、血培养、甲型肝炎/乙型肝炎/丙型肝炎血清学检
                                                              合位点。该患者可能存在 β-内酰胺环特异性的 HLA 等
          测、衣原体/支原体。
                                                              位基因或T细胞受体，使用具有β-内酰胺环的药物后均
              DRESS通常具有迟发性，常见的潜伏期为2～4周，
                                                              可诱发或加重 DRESS。但目前头孢菌素类和碳青霉烯
          但有研究报道，碳青霉烯类所致 DRESS 的平均潜伏期
                                                              类诱发 DRESS 的相关报道较少，且尚未有研究报道与
                 [3]
          仅为 4 d 。本例患者 DRESS 的迟发性不明显，分析原
                                                              β-内酰胺环相关的HLA等位基因，同时不能排除患者处
          因可能为患者院外曾有比阿培南导致皮疹、高热不退的
                                                              于过敏状态下，使用β-内酰胺类药物更易激发过敏或加
          病史，在我院治疗期间使用抗菌药物时均在β-内酰胺类
                                                              重原有过敏反应，最终导致 DRESS 的可能。上述推论
          药物中选择，导致患者持续使用致敏药物。
                                                              还有待后续进一步机制研究加以证实。
              同时，本例患者入院CT虽提示存在肺部感染，但在
                                                                  另外，HHV-6不仅可能激活T细胞免疫导致DRESS
          我院就诊过程中，患者WBC、NEUT%、CRP始终表现为
                                                              复发，而且可能与 DRESS 的严重并发症（如肝炎）有
          轻度异常，PCT入院初期稍高（＜1 ng/mL），此后持续低
                                                                 [4]
                                                              关 。患者治疗过程中DRESS复发时伴随肝功能损伤，
          于0.5 ng/mL，提示患者肺部感染并不严重。但患者却反
                                                              作者推测可能也与第一次发病使用糖皮质激素后导致
          复发热，临床药师分析患者在入院初期的发热症状可能
                                                              疱疹病毒感染有关，但缺乏实验室证据。通过本案例作
          为肺部感染与DRESS相重叠，但后续发热症状持续，特
          别是 9 月 9 日再发高热可能与 DRESS 首次发病时糖皮                     者认为，对于具有青霉素过敏史的患者在使用其他β-内
          质激素疗程不足导致DRESS复发更为相关。                               酰胺类药物出现 DRESS 时，应谨慎选择其他 β-内酰胺
          2.3 致敏药物分析                                          类药物，同时可通过病原微生物宏基因组测序等手段监
              患者的致敏药物头孢菌素类（头孢他啶、头孢哌酮/                         测是否存在疱疹病毒复发并及时予以干预。以上结论
          舒巴坦）和碳青霉烯类（亚胺培南/西司他汀、比阿培南）                          还有待大规模的临床研究加以验证。
          均属 β-内酰胺类抗菌药物。头孢菌素结构与青霉素相                           2.4 DRESS的治疗
          似，但其β-内酰胺环是与六元二氢噻嗪环而非五元噻唑                               DRESS 在 治 疗 上 首 先 应 立 即 停 用 疑 似 致 敏 药
          烷环稠合。头孢菌素在肝脏代谢，其β-内酰胺环开环后                           物 [4，6] 。治疗方案的选择目前大多源于病例对照或专家
          最终形成的以C—7位侧链为主的衍生物是其发生过敏                            经验，缺乏高等级的临床证据。《药物超敏反应综合征诊
          反应的主要原因。若青霉素 C—6 位与头孢菌素 C—7                         治专家共识》（2018年版）推荐使用的药物包括糖皮质激
                                                                                         [6]
          位有相同或类似的R侧链，则存在交叉过敏可能。碳青                            素、IVIg、免疫抑制剂和抗病毒药 。

          · 1918 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 15                            中国药房  2025年第36卷第15期
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