Page 103 - 《中国药房》2025年15期

疹较前明显消退且未见新发皮疹，甲泼尼龙减量至 40 5）可促进B细胞产生IgE和IgG、巨噬细胞失活、肥大细
mg，qd。后续患者皮疹逐渐好转，9 月 24 日临床将甲泼 胞和嗜酸性粒细胞发生脱颗粒反应等，引起嗜酸性粒细
[4]
尼龙调整为泼尼松片30 mg，qd；9月28日停用复方甘草 胞性炎症进而诱发DRESS 。药物也可直接非共价地与
酸苷注射液；10 月 3 日患者全身红斑丘疹基本变暗，遗 人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）结合，
留部分色素沉着、脱屑，停用泼尼松片。患者皮疹逐日 或者通过与 TCR/HLAs 结合改变其构象，以激活 T 细胞
[4]
[5]
消退且未再新发皮疹及高热，感染指标无明显异常，肺 免疫 。DRESS 的诱发主要有以下 3 种可能 ：（1）HLA
部感染症状转归，转出 ICU。患者在 ICU 住院期间，多 等位基因决定的HLA蛋白可通过参与抗原呈递和免疫
次床旁胸片复查提示胸腔积液或肺炎可能，多次心电图 突触的形成参与抗原识别。药物及其代谢产物可以特
复查提示心律异常。患者用药及检查指标变化情况见 异性地与HLA蛋白或TCR结合进而引发上述T细胞免
图1、图2。 疫。目前研究显示，不同 HLA 等位基因与阿巴卡韦、卡
马西平、万古霉素、抗惊厥药、别嘌醇、奈韦拉平、氨苯砜
等药物发生DRESS的易感性之间存在强烈的遗传相关
主要用药 性 [4，6] 。（2）特定遗传缺陷或其他因素导致细胞色素 P450
酶对特定药物的代谢能力降低或丧失，使得药物的有毒
[7]
日期 代谢产物聚集，激发机体免疫反应 。（3）DRESS 治疗过
A. 主要用药情况
程中使用糖皮质激素等免疫抑制剂，可使疱疹病毒[以
39
38
最高体温/℃ 37 人类疱疹病毒 6 型（human herpes virus 6，HHV-6）为主]
+
再激活，而 HHV-6 可与 CD4 T 细胞上的 HHV-6 细胞受
36
35
体CD134结合，从而激活疱疹病毒的特异性细胞及体液
日期
B. 患者体温变化 免疫应答反应，同时致敏药物与病毒刺激T细胞之间发
2.00
[8―9]
。
生显著交叉反应，使得停药后免疫反应不能终止
EOC/ （ ×10 9 L －1 ） 1.50 2.2 DRESS的诊断
1.00
0.50
DRESS在临床上呈现多样化表现，目前有3种诊断
0
[1]
[10]
标 准 ：Bocquet 标 准 、J-SCAR 标 准 和 RegiSCAR 标
日期
C. EOC变化 准 [4，11] ，其 中 最 常 用 的 诊 断 标 准 为 RegiSCAR 标 准 。
图1 第一次致敏/治疗期间用药及检查指标变化图
RegiSCAR 评分＜2 分为排除可能，2～3 分为“可能”病
例，4～5分为“很可能”病例，＞5分为“确定”病例 。评
[4]
主要用药 分标准 详见表1。
[4]
在本例案例中，由于检查手段缺乏，未能对该患者
HHV-6及非典型淋巴细胞进行检测，因而无法推测该患
日期
A. 主要用药情况
者的病理机制。但根据 RegiSCAR 标准，通过以下发病
39
最高体温/℃ 38 特征可确诊该患者为DRESS：患者进入我院ICU给予物
37
理降温处理后最高体温≥38.5 ℃，且反复高热（0分）；患
36
者于我院就诊期间 EOC 持续升高，入院第 5 天 EOC≥
日期
9
－1
9
－1
B. 患者体温变化 0.7×10 L ，最高达1.89×10 L （2分）；患者皮疹面积
EOC/ （ ×10 9 L －1 ） 0.80 0 较大，多发于四肢及躯干，累积超过体表面积 50%（1
1.00
0.60
0.40
0.20
分），伴银屑病样脱屑，颜面部水肿（1分）；停用疑似药物
日期 后皮疹仍不能快速消退，持续使用糖皮质激素约 7 d 后
C. EOC变化 皮疹才完全消退；患者入院时胸部CT提示肺部感染，但
图2 第二次致敏/治疗期间用药及检查指标变化图
后续考虑患者无法脱机，仅多次行床旁胸片复查，患者
2 分析与讨论 胸腔积液较多，无法明确间质性病变情况，超声心动图
2.1 DRESS的发病机制 和心电图异常考虑与患者既往病史相关，其他脏器功能
DRESS 属于Ⅳb 型过敏反应，具有迟发性，但患者 指标未达到评分标准，但 DRESS 复发时突发肝功能异
[3]
若再次暴露于同一种药物 24 h 内即可能出现症状 。 常，且病程中 2 次出现需抢救的低血压，可能与 DRESS
DRESS为T细胞介导的反应，基本过程为特异性抗原与 对器官损害相关；皮肤症状缓解≥15 d（1分）；在院期间
+
T细胞受体（T cell receptor，TCR）结合，通过激活CD4 T 筛查乙型肝炎、丙型肝炎、支原体、衣原体、血培养均为
细胞，生成多种 T 细胞亚型，其中辅助型 T 细胞 2（T 阴性（1分）。综合以上特征RegiSCAR评分为6分，考虑
helper cell 2，Th2）分泌的白细胞介素5（interleukin-5，IL- 为“确定”病例。
中国药房 2025年第36卷第15期 China Pharmacy 2025 Vol. 36 No. 15 · 1917 ·