Page 22 - 《中国药房》2025年11期

2.2.2 就诊目的
“就诊目的”主要记录患者本次就诊亟待解决的用
药问题。《指引》强调药师需首先明确患者的就诊需求，
有针对性地解决患者的用药问题。有些患者的就诊需
求可能比较杂乱，在有限的时间内药师应主要聚焦亟待
解决的问题，其他次要问题可以在随访时或下次就诊时
陆续解决。若涉及诊断内容，需建议患者就诊临床科室
明确诊断后再就诊药学门诊。若就诊目的较为固定，可
将常见就诊目的列举出来，通过“勾选”的方式记录。
2.2.3 临床主要诊断
“临床主要诊断”主要记录与本次就诊相关的医师
确诊的主要疾病诊断。《指引》强调诊断需引自医师确诊
的诊断；此外，由于患者可能合并多种疾病，《指引》强调
重点记录与本次就诊相关的诊断。若诊断较为固定，如
－ －11
咳喘药学门诊常见的几类疾病，也可列举出来，采用“勾
选”的方式记录。
2.2.4 涉药病情描述
“涉药病情描述”主要记录与患者本次就诊需解决
的用药问题相关的病情描述，包括现病史、重点体征、关
键性既往病史及治疗史等。重点记录与本次就诊需求
相关的病情描述，其他不相关的病情描述可不记录。不
同专业药学门诊的此处记录内容根据各自的门诊特点
而定，如妊娠期哺乳期药学门诊重点记录孕产史、月经
史、基础疾病及用药史等。
2.2.5 过敏史及药物不良反应史
“过敏史及药物不良反应史”是药师需重点收集的
内容，主要记录既往引起患者过敏的药物、食物及其他
因素，以及患者过敏和发生药物不良反应的表现。“处理
和转归”可根据实际工作需要决定是否收集记录。
2.2.6 重点检验检查结果
“重点检验检查结果”主要记录与本次就诊相关的
检验检查结果。不同专业药学门诊可根据专业特点设
置常见项目。如老年慢病药学门诊可设置血压、糖化血
红蛋白、低密度脂蛋白、尿酸等信息；妊娠期哺乳期药学
门诊和咳喘药学门诊药历模板也提供了常见检验检查
项目供参考。
2.2.7 用药信息
“用药信息”主要记录患者与本次就诊目的相关的
用药信息，包括药品通用名称、用法用量、起止时间、备
注等，也可根据门诊需求增加其他用药信息，如用药目
IgE：免疫球蛋白E（immunoglobulin E）；FEV 1：第1秒用力呼气量
（forced expiratory volume in the first second）；FVC：用力肺活量（forced 的等。“备注”客观记录患者用药情况，如用药效果、是否
vital capacity）；FEF 25：呼出25%肺活量时最大呼气流量（forced expira‐ 规律用药、自行用药还是遵医嘱用药等。需要注意的
tory flow at 25% of FVC exhaled）；FeNO：呼出气一氧化氮（fractional 是，此部分并不是药师制定的药物重整单，而是客观收
exhaled nitric oxide）；ACT：哮喘控制测试（asthma control test）；CAT： 集患者用药信息，以帮助药师给出用药建议。为了避免
慢性阻塞性肺病评估测试（chronic obstructive pulmonary disease as‐
sessment test）；mMRC：英国医学研究会呼吸困难量表（Modified Medi‐ 药学门诊收集的用药信息与实际用药信息有误差，建议
cal Research Council Dyspnea Scale）。 在“用药信息表”后注明用药信息来源，如病历系统、患
图3 咳喘药学门诊药历模板示例 者、家属、其他。

· 1304 · China Pharmacy 2025 Vol. 36 No. 11 中国药房 2025年第36卷第11期