Page 20 - 《中国药房》2025年11期
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              药学门诊是指医疗机构药师在门诊为患者提供的                           管理规范（试行）》 。同时，检索国内外已发布的药学门
          用药评估、用药咨询、用药教育、用药方案调整建议等一                           诊规范标准和相关文献，参考其中关于药历书写和管理
                             [1]
          系列专业化药学服务 ，是医院药学转型和临床药学服                            的相关要求和记录表格制订《指引》，主要参考的资料
                                                                       [1]
          务的创新性工作之一。目前，我国药学门诊尚处于起步                            有：《规范》 、《医疗机构药事管理与药学服务 第 2-1 部
          阶段  [2―3] 。2021 年 9 月，国家卫生健康委办公厅发布的                 分：临床药学服务 药学门诊》 、《妊娠期药物致畸风险
                                                                                       [10]
         《医疗机构药学门诊服务规范》（后文简称《规范》）对药                           咨询技术规范》 、《江苏省医疗机构呼吸与危重症医学
                                                                           [11]
          学门诊的开展起到了重要的指导作用。《规范》明确提                            科咳喘药学服务门诊质量管理规范》 、《肿瘤药学门诊
                                                                                             [12]
          到：“药师提供药学门诊服务应当书写医疗文书，该文书                           规范（试行）》 等。
                                                                         [13]
                            [1]
          纳入门诊病历管理”。2023 年 9 月，国家卫生健康委、                       1.2.2 意见征集
          国家中医药局、国家疾控局3部门联合发布的《全国医疗                               根据资料梳理形成初稿后，进行第一轮小范围意见
          服务项目技术规范（2023年版）》首次将“药师门诊诊察”                        征集，征集对象是临床医师；同时，出诊药师进行小范围
          纳入收费项目，其项目内涵明确提到需建立药历（书写                            实践应用。针对医师提出的建议和药师实践应用中发
                         [4]
          纸质或电子记录） 。但目前国内药学门诊文书（后文简                           现的问题进行修改，形成征求意见稿，然后进行第二轮
          称“门诊药历”）书写的相关研究报道较少，在多数药学                           大范围的意见征集。两轮意见征集涉及 17 个省（自治
          门诊实践研究报道中均是根据专业特点采用自行设计
                                                              区、直辖市）的 65 家医疗机构，具体成员包括药师 147
          的表格或未提及书写内容，书写要点无统一的规范，相                            人、医师25人、医务部门管理人员4人；其中具有高级职
          关管理要求如书写完成时间、保存管理等也均无明确规
                                                              称的有120人，具有中级职称的有56人。共征集到的意
          范。因此，国家卫生健康委药政司委托中国医院协会药                            见条目数为674条。第二轮意见征集后针对意见进行修
          事专业委员会牵头编制《药学门诊及文书书写使用工作
                                                              改，形成送审稿；然后进行2次专家论证（参与论证的人
          指引（参考）》（后文简称《指引》）。该《指引》规范了门诊
                                                              员包括法学、病案学、药政管理、医学、药学等专业领域
          药历管理的基本要求和书写的基本内容，并提供了门诊
                                                              的专家），经过专家的充分论证后形成终稿。
          药历通用模板和较具专科特色的妊娠期哺乳期药学门
                                                              2 《指引》要点解析
          诊药历模板和咳喘药学门诊药历模板，由紧缺人才-药
          师岗位培训项目办公室发布，供药学同仁参考。本文旨                               《指引》共规范了两部分内容：一是门诊药历管理的
                                                              基本要求，包括书写必要性、书写完成时间、文书管理
          在介绍《指引》的制订过程并解析其内容，以加深同行对
         《指引》的理解和运用。                                          等；二是门诊药历书写的基本内容，并提供了药学门诊
          1 《指引》制订                                            药历通用模板和2个较具专科特色的门诊药历模板——
                                                              妊娠期哺乳期药学门诊药历模板和咳喘药学门诊药历
          1.1 编制团队
                                                              模板，详见图1～图3。
              由中国医院协会药事专业委员会组织，首都医科大
                                                              2.1 门诊药历管理的基本要求
          学附属北京积水潭医院牵头，与目前开展较多的6类药
          学门诊（老年慢病药学门诊、妊娠期哺乳期药学门诊、儿                               根据《规范》要求，药学门诊纳入医疗机构门诊统一
                                                              管理，药师提供药学门诊服务时书写的医疗文书纳入门
          科药学门诊、咳喘药学门诊、肿瘤药学门诊、抗凝药学门
                                                              诊病历管理。《指引》明确了药历书写与使用的管理要求
          诊）的代表医院共同组成《指引》编制团队（具体成员见
                                                              参照门诊病历书写与管理的相关要求，并对其中关键的
          文末名单）。
                                                              几点内容进行了强调：（1）基于《规范》和收费政策的要
          1.2 编制方法
             《指引》参照团体标准的编制方法               [5―6] ，按照“资料梳      求，明确药师提供药学门诊诊察服务时应书写医疗文
          理→框架建立→初稿撰写→意见征集→《指引》形成”的                           书，强调了门诊药历书写的必要性。（2）出诊药师需进行
          技术路线编制。通过对药学门诊相关标准规范、文献资                            条件审核，并由医疗管理部门备案管理，其目的是保证
          料进行梳理，结合工作实际撰写初稿；再通过多轮专家                            出诊药师的专业能力和工作质量，同时也明确了药师书
          意见征集和审议，形成《指引》终稿。本文重点介绍资料                           写门诊药历的资质要求。（3）药学门诊应当纳入医疗机
          梳理和意见征集2个内容。                                        构信息系统管理，药师可以查询患者诊断、检验检查、用
          1.2.1 资料梳理                                          药等诊疗记录，并可记录药学门诊相关信息。（4）基于
              由于门诊药历纳入门诊病历管理，故本编制组首先                         《病历书写基本规范》对病历书写时间的要求——门
          检索了门诊病历书写与管理的相关规定，保证《指引》符                          （急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完
          合病历书写和管理的相关要求，主要参考的资料有：                             成，明确了门诊药历书写完成时间——接诊药师应及时
                                               [7]
          2010年卫生部发布的《病历书写基本规范》 ，2013年国                       为就诊患者书写门诊药历。（5）首次明确了门诊药历的定
          家卫生计生委、国家中医药管理局发布的《医疗机构病                            义——药师在药学门诊为患者提供药学服务的过程中
                                [8]
          历管理规定（2013年版）》 和2017年国家卫生计生委办                       形成的药学服务专业信息资料的总和，是药师通过收集
          公厅、国家中医药管理局办公室发布的《电子病历应用                            患者用药情况和临床资料，经归纳、分析、整理、书写而


          · 1302 ·    China Pharmacy  2025 Vol. 36  No. 11                            中国药房  2025年第36卷第11期
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