Page 21 - 《中国药房》2025年11期

图1 药学门诊药历通用模板示例

成的医疗文书。该定义是参照门诊病历的定义而形成
的，强调了需重点记录药学服务信息。
2.2 门诊药历书写的基本内容
由于门诊药历属于医疗文书的一种，故门诊药历书
写内容应以门诊病历书写内容为参考，提炼书写要点。
药学服务收费政策实施前，各医疗机构书写的门诊药历
多作为工作记录自行保存，未交与患者，书写内容较为
繁杂。《指引》要求门诊药历要及时完成，故书写内容应
以“简洁、突出药学特点”为原则，体现门诊药历书写的
适用性和可行性。在研究过程中，本编制组首先确定了
门诊药历的书写要点和格式，形成通用模板；然后在此
基础上根据专科特点进行完善，且在此过程中，发现妊
娠期哺乳期药学门诊和咳喘药学门诊较具专科特色，故
HCG：人绒毛膜促性腺素（human chorionic gonadotropin）。
提供了药历模板供参考，而其他开展较多的药学门诊包
图2 妊娠期哺乳期药学门诊药历模板示例
括老年慢病、儿科、抗凝、肿瘤药学门诊的药历书写内容
与通用模板差异不大，故参考通用模板即可。门诊药历 2.2.1 患者基本信息
内容包括患者基本信息、就诊目的、临床主要诊断、涉药 “患者基本信息”主要记录患者 ID 号或病案号、姓
病情描述、过敏史及药物不良反应史、重点检验检查结 名、性别、年龄等关键信息，也可根据门诊需求增加其他
果、用药信息、用药指导及建议等。《指引》强调门诊药历 信息，如儿科、肿瘤药学门诊可增加记录身高、体重等；
版式为业务参考，各医疗机构可根据本机构药师出诊实 而对于慢病患者，为方便随访，可增加记录联系方式、陈
际情况对具体内容进行增减。 述者与患者关系等信息。

中国药房 2025年第36卷第11期 China Pharmacy 2025 Vol. 36 No. 11 · 1303 ·