Page 120 - 《中国药房》2024年24期
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诊治指南》建议，在抗凝药物相关性脑出血合并心房颤                            南》推荐脑出血患者的血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，收
                                                       [10]
          动患者中，抗凝治疗至少应在脑出血后 4 周重启 。                           缩压 150～220 mmHg 的患者在数小时内降压至 130～
                   [11]
                                                                       [10]
          Pennlert等 研究纳入了2 619例心房颤动合并首次脑出                     140 mmHg 。本例患者脑出血后收缩压基本维持在
          血患者，结果显示，患者的最佳抗凝启动时间为出血后                            140 mmHg以下，血糖基本维持在10.0 mmol/L左右。（3）
          的7～8周。《自发性脑出血诊疗指南》同样推荐脑出血后                          感染控制。本例患者发生肺部感染，医生经验性给予头
          7～8周重启抗凝治疗 。临床药师综合考虑本例患者的                           孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，后续根据痰培养结果改为万
                            [3]
          获益风险比，推荐重启抗凝治疗的时间应延长至出血后                            古霉素。临床药师对万古霉素血药浓度及其对肾功能
          4～8周，并需经颅脑CT检查示出血完全吸收后再决定。                          影响进行了评估，确保血药浓度达标，保证抗感染治疗
          此外，本例患者启用利伐沙班时的肾小球滤过率为 44                           的有效性。（4）肝肾功能监测。本例患者肾小球滤过率
          mL/min，用药剂量选择 15 mg，qd，符合《慢性肾脏病合                    从 4 月 12 日的 91 mL/min 逐步降低至 4 月 20 日的 51
          并 非 瓣 膜 性 心 房 颤 动 患 者 抗 凝 管 理 的 专 家 共 识》            mL/min，临床药师考虑为万古霉素引起的不良反应，建
              [12]
          推荐 。                                                议停用万古霉素，改为对凝血功能和肾功能影响更小的
          3.3 抗凝逆转及药学监护                                       哌拉西林钠他唑巴坦，医生采纳建议。（5）应激性溃疡的
              抗凝逆转是指在使用抗凝药物后，为了纠正或防止                          处置。质子泵抑制剂和 H2受体拮抗剂是目前预防应激
          出血，恢复患者的正常凝血功能而采取的旨在快速逆转                            性溃疡的临床一线用药，推荐应用标准剂量，q12 h，静脉
                                                                                               [16]
          抗凝药物效果的治疗手段。目前，临床常用的抗栓药物                            滴注，连续使用3～7 d，少数可延至2周 。本例患者合
          包括溶栓药物、抗血小板药物和抗凝药物。针对溶栓相                            并多项危险因素，虽使用标准方案预防，但术后仍出现
          关性脑出血转化和抗血小板药物相关性脑出血转化的                             应激性溃疡和消化道出血。4月15日，本例患者的粪隐
          首要措施是立即停药，必要时还可应用冷沉淀、血小板、                           血试验示“++”，胃隐血试验示“+++”。医生继续予以注
          新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）、凝血酶原复合              射用艾司奥美拉唑钠 40 mg，q12 h，静脉滴注抑酸护胃
          物（prothrombin complex concentrate，PCC）、抗纤维蛋白        后，患者情况好转。
                              [2]
          溶解剂等进行逆转治疗 。《中国抗血栓药物相关出血诊                           4 结语
          疗规范专家共识》推荐在血栓弹力图、光学比浊法、血小                               脑梗死出血转化合并心房颤动患者存在突出的“抗
          板功能测定等血小板功能监测的指导下对抗血小板药                             凝-出血”的治疗矛盾，此类患者出血复发和血栓阻塞的
                                         [13]
          物相关性脑出血转化进行逆转治疗 。对于抗凝药物                             发生风险均较高，如何平衡相关风险，使患者治疗收益
          相关性脑出血转化患者，静脉使用鱼精蛋白是最推荐和                            最大化是医生在治疗决策时最关心的问题，特别是多数
          常用的肝素类药物抗凝逆转方案。对于维生素 K 拮抗                           情况下重启抗凝的收益大于停止抗凝。本例患者的诊
          剂相关的脑出血转化患者建议静脉注射维生素 K 和凝                           疗过程涵盖了两次脑梗死出血转化的发生及处置、血压
          血因子替代治疗（包括FFP、PCC等）。与FFP相比，PCC                      血糖控制、抗感染治疗、发生肾功能受损时不良反应的
          因起效快、容量负荷低、输血反应少、止血效果优而更被                           处置，以及应激性溃疡的治疗等。临床药师全面地考虑
                  [14]
          指南推荐 。对于新型口服抗凝药物相关性脑出血转                             患者自身合并的多重危险因素及肝肾功能的动态变化，
          化患者，最有效的抗凝逆转方案为抗凝药物的特异性拮                            评估凝血功能和合并使用的非抗栓类药物或是否存在
          抗剂，比如依达赛珠单抗逆转达比加群，Andexanet alfa                    影响凝血功能的中成药，谨慎地判断重启抗凝的时间和
          逆转 Xa 因子抑制剂。然而，国内仅有依达赛珠单抗上                          指征，协助医生制订安全有效的个体化给药方案，保障
          市且价格较贵、普及率较低。目前临床常用方案仍是凝                            了临床用药的安全性。
          血因子替代治疗，推荐 PCC、活化 PCC、FFP 和静脉输注                     参考文献
                  [3]
          血小板等 。本例患者在发生抗血小板药物相关性脑出                            [ 1 ]  中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑
          血转化后立即停药，并予以输注血浆和冷沉淀治疗。输                                 血管病学组 . 中国急性脑梗死后出血转化诊治共识
          注一个单位血小板，理论上可提高 PLT（10～20）×10                            2019[J]. 中华神经科杂志，2019，52（4）：252-265.
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          L －1[15] 。本例患者经多次输注后PLT恢复正常。
                                                                   Cerebrovascular  Disease  Group  of  Branch  of  Neurology
              对于脑梗死出血转化合并心房颤动的患者，药学监
                                                                   of Chinese Medical Association. Consensus on diagnosis
          护内容应涵盖患者的凝血功能、血小板、血压、血糖、肝
                                                                   and  treatment  of  hemorrhagic  transformation  after  acute
          肾功能、感染控制等方面。本例患者药学监护要点和实
                                                                   ischemic stroke in China 2019[J]. Chin J Neurol，2019，52
          施过程主要包括：（1）凝血功能及血小板监测。临床药                               （4）：252-265.
          师根据4月18日D-D显著升高，建议使用低分子肝素抗                          [ 2 ]  中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分
          凝治疗；根据血栓弹力图及血小板监测结果建议输注血                                 会，国家卫生健康委员会脑卒中筛查与防治工程委员
          浆和冷沉淀。（2）血糖、血压控制。《中国脑出血诊治指                               会. 出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南


          · 3074 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 24                            中国药房  2024年第35卷第24期
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