Page 117 - 《中国药房》2024年24期

1例脑梗死出血转化合并心房颤动患者的药学监护 Δ

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高 领 ，袁 静 ，覃文杰 ，朱 斌 ，李现周 ，钱 皎 （1. 海军军医大学第一附属医院药学部，上海
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200433；2.中国人民解放军陆军第七十一集团军医院药剂科，江苏 徐州 221004；3.海军军医大学第一附属医
院儿科，上海 200433；4.湖南省人民医院药学部，长沙 410005；5.联勤保障部队第九九零医院药剂科，河南
驻马店 463000）
中图分类号 R969.3 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）24-3071-05
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.24.18

摘 要 目的 为脑梗死出血转化合并心房颤动患者的药学监护提供参考。方法 临床药师参与1例脑梗死出血转化合并心房颤
动患者的治疗过程。针对患者支架植入及动脉取栓术后发生脑梗死出血转化，临床药师建议停用抗血小板药物，并给予血浆和冷
沉淀治疗；针对患者D-二聚体显著升高，临床药师建议给予低分子肝素抗凝；针对患者脑梗死出血转化复发，临床药师建议停用
利伐沙班，给予人凝血酶原复合物。结果 医生采纳临床药师的建议。经治疗后，患者病情好转，准予带药出院。结论 临床药师
通过权衡抗凝-出血的治疗矛盾，开展凝血指标监测、判断重启抗凝的时间和指征、药学监护等药学服务，评估个体化风险，优化患
者用药方案，保障了患者用药的安全性和有效性。
关键词 脑梗死出血转化；心房颤动；抗凝重启；药学监护；临床药师

Pharmaceutical care in a patient with hemorrhagic transformation after cerebral infarction complicated
with atrial fibrillation
GAO Ling ，YUAN Jing ，QIN Wenjie ，ZHU Bin ，LI Xianzhou ，QIAN Jiao（1. Dept. of Pharmacy， the
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First Affiliated Hospital of Naval Medical University， Shanghai 200433， China；2. Dept. of Pharmacy， the 71st
Group Army Hospital of PLA， Jiangsu Xuzhou 221004， China；3. Dept. of Pediatrics， the First Affiliated
Hospital of Naval Medical University， Shanghai 200433， China；4. Dept. of Pharmacy， Hunan Provincial
People’s Hospital， Changsha 410005， China；5. Dept. of Pharmacy， the 990 Hospital of Joint Logistics Support
Force， Henan Zhumadian 463000， China）
ABSTRACT OBJECTIVE To provide a reference for pharmaceutical care in patients with hemorrhagic transformation after
cerebral infarction complicated with atrial fibrillation. METHODS Clinical pharmacists participated in the treatment practice of a
patient with hemorrhagic transformation after cerebral infarction complicated with atrial fibrillation. Because the patient had a
hemorrhagic transformation after cerebral infarction after stent implantation and arterial thrombolysis， the clinical pharmacists
recommended stopping antiplatelet drugs and giving plasma and cold precipitation； because D-dimer was significantly elevated， the
clinical pharmacists recommended anticoagulant therapy with low-molecular heparin. Due to the patient’s recurrence of hemorrhagic
transformation after cerebral infarction， the clinical pharmacists recommended discontinuing rivaroxaban and administering human
prothrombin complex concentrate. RESULTS The physician adopted the clinical pharmacists’ recommendation. After treatment， the
patient’s condition tended to improve steadily and was allowed to be discharged with medication. CONCLUSIONS The clinical
pharmacists assessed the individualized risk and optimized the patient’s medication regimen by suggesting discontinuation of
antiplatelet and anticoagulant drugs， carrying out pharmaceutical care such as coagulation index monitoring， determining the time
and indications for restarting anticoagulation， and pharmaceutical monitoring， to ensure the safety and efficacy of the patient’s
medication.
KEYWORDS hemorrhagic transformation after cerebral infarction； atrial fibrillation； anticoagulant restart； pharmaceutical
monitoring； clinical pharmacist

Δ 基金项目 国家自然科学基金面上项目（No.82171867）；海军军
医大学校级课题（No.2023MS025） 脑梗死出血转化是指脑梗死患者缺血区恢复血流
＊第一作者 主管药师，硕士。研究方向：抗凝治疗。E-mail：
灌注所导致的出血现象，目前定义为脑梗死后首次颅脑
gaoling9797@163.com
计算机断层扫描（computed tomography，CT）/磁共振成
# 通信作者 副主任药师，博士。研究方向：临床药学。E-mail：
qianjiaosmmu@163.com 像（magnetic resonance imaging，MRI）未发现出血，而再

中国药房 2024年第35卷第24期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 24 · 3071 ·