Page 118 - 《中国药房》2024年24期
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次 CT/MRI 检查时发现有颅内出血，或首次 CT/MRI 可                    经+注射用艾司奥美拉唑钠（40 mg，q12 h，静脉滴注）抑
                            [1]
          以确定的出血性梗死 。脑梗死出血转化主要包括自发                            酸护胃等治疗。该患者的 CHA2DS2-VASc-60 评分（用
          性脑出血转化和治疗性脑出血转化，其中治疗性脑出血                            于评价心房颤动患者的栓塞风险）3分，HAS-BLED评分
          转化又可分为溶栓相关性脑出血转化、抗血小板药物相                           （用于评价心房颤动患者的出血风险）4 分，提示栓塞风
          关性脑出血转化和抗凝药物相关性脑出血转化。其中，                            险与出血风险均较高。
          抗凝药物相关性脑出血转化是指脑梗死患者经抗凝治                                 2024年4月13日，患者情况好转，能够口服给药，故
          疗后出现的出血转化。有文献报道，口服抗凝药物相关                            停用盐酸替罗非班氯化钠注射液，调整为阿司匹林肠溶
          性脑出血转化占全部脑梗死出血转化的 25.8%，且较自                         片（100 mg，qd，口服）和硫酸氢氯吡格雷片（75 mg，qd，
          发性脑出血转化有更高的血肿扩大发生率、更高的死亡                            口服）抗血小板。
                        [2]
          率和更差的预后 。治疗性脑出血转化合并心房颤动患                                2024 年 4 月 14 日，患者行“右侧颈内动脉支架植入
          者抉择抗栓治疗方案的难度大，如何有效干预此类患者                            术+右侧大脑中动脉取栓术”，术后 CT 检查示未见颅内
          的抗栓治疗存在诸多困难和疑点。本文分析了临床药                             出血。胸部 CT 示双肺炎症、渗出，提示肺部感染，予以
          师参与1例抗凝药物相关性脑出血转化合并心房颤动患                            注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（3 g，q8 h，静脉滴注）抗感
          者的治疗过程，探索出血原因及治疗监护要点，旨在为                            染治疗。
          临床识别、诊断和治疗此类患者提供依据。                                     2024 年 4 月 15 日，患者复查 CT 示右侧额叶及基底
          1 病例资料                                              节区出血转化，血常规检查示红细胞计数 2.04×10
                                                                                                            12
              患者，男性，46 岁，体重 80 kg，因“突发言语不清伴                   L 、血小板计数（platelet，PLT）81×10  L 、血红蛋白65
                                                                                              9
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                                                               －1
          左侧肢体无力 6 h 余”于 2024 年 4 月 12 日于海军军医大                g/L。血栓弹力图检测示凝血综合指数－2.2，凝血时间
          学第一附属医院就诊。患者既往有高血压病史5年，口                            4.8 min，最大振幅45 mm。根据患者病例资料及用药经
          服苯磺酸氨氯地平片治疗，血压控制欠佳，无糖尿病和                            过，临床药师考虑为抗血小板药物相关性脑出血转化，
          心房颤动病史，无其他用药史。                                      建议停用抗血小板药物并给予血浆200 mL和冷沉淀10
              患者入院查体示体温36.0 ℃，脉搏112次/min，呼吸                   单位输血治疗。患者粪隐血试验示“++”，胃隐血试验示
          18 次/min，血压 168/115 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）， “+++”，提示术后发生应激性溃疡，继续给予注射用艾司
          血糖 20.9 mmol/L；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma                奥美拉唑钠治疗。
          Scale，GCS）评分 15 分，美国国立卫生研究院卒中量表                         2024 年 4 月 16 日，患者复查 CT 示脑出血转化与前
         （National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分16  日相仿。由于患者出现脑水肿伴颅内压增高，故行“右
          分；神志嗜睡，言语欠清晰；肌张力正常，左侧肌力3级，                          侧去骨瓣减压术”减压。
          未见不自主运动；左侧肢体痛觉减退。                                       2024年4月17日，患者痰培养结果示金黄色葡萄球
              患者 CT 检查示右侧颈内动脉重度狭窄，右侧大脑                        菌“++”，医生停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，予以注
          中动脉闭塞，右侧额颞叶梗死灶；心电图检查示心房颤                            射用盐酸万古霉素（0.5 g，q12 h，静脉滴注）治疗。
          动伴快速心室率、左前分支阻滞；凝血功能指标检查示                                2024 年 4 月 18 日，患者复查凝血指标示 D-D 6.29
          D-二聚体（D-dimer，D-D）0.67 mg/L，凝血酶原时间（pro‐             mg/L，栓塞风险升高。临床药师建议给予低分子肝素抗
          thrombin time，PT）11.3 s，国际标准化比值（international       凝治疗，医生采纳该建议，予依诺肝素钠注射液（4 000
          normalized ratio，INR）0.96；肝肾功能检查示天冬氨酸转              IU，qd，皮下注射）。
          氨酶30 U/L，丙氨酸转氨酶32 U/L，肌酐102 μmol/L，肾                    2024年4月20日，患者血生化检查示肾小球滤过率
          小球滤过率91 mL/min。                                     51 mL/min，肾功能明显受损。临床药师考虑可能为万
              患者入院诊断包括：（1）急性脑梗死；（2）右侧颈动                       古霉素引起的不良反应，建议停用万古霉素，改为注射
          脉闭塞；（3）右侧大脑中动脉闭塞；（4）高血压3级（极高                        用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5 g，q8 h，静脉滴注）治疗，
          危）；（5）心房颤动。                                         医生采纳该建议。
          2 主要治疗过程                                                2024年4月24日，患者血生化检查示肾小球滤过率
              2024年4月12日，患者突发脑梗死6 h余入院（因超                     为 44 mL/min，复查 CT 示脑梗死出血转化较前吸收，由
          过溶栓时间窗，故未接受溶栓治疗），予以盐酸替罗非班                           于患者合并心房颤动具有抗凝适应证，医生启用利伐沙
          氯化钠注射液[50 mL，q12 h，微泵（10 mL/h）]抗血小板+                班片（15 mg，qd，口服）治疗。
          盐酸乌拉地尔注射液（200 mg，临时，微泵）降压+人胰岛                           2024 年 4 月 28 日，患者复查 CT 示脑梗死出血转化
          素注射液（6 IU，临时，皮下注射，随后40 IU，临时，微泵）                    较前出现进展、蛛网膜下腔出血，遂立即停用利伐沙班
          降糖+阿托伐他汀钙片（20 mg，1次/晚，胃管注入）调脂+                      片，临床药师建议给予人凝血酶原复合物（800 IU，临时，
          丁苯酞氯化钠注射液（25 mg，q12 h，静脉滴注）营养神                      静脉滴注），医生采纳该建议。


          · 3072 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 24                            中国药房  2024年第35卷第24期
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