Page 119 - 《中国药房》2024年24期

2024年5月4日，患者复查CT示脑梗死出血转化较 院 时 NIHSS 评 分 16 分（重 度 卒 中）、血 压 168/115
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前吸收，凝血指标基本恢复正常，感染控制良好，予以出 mmHg，血糖 20.9 mmol/L，PLT 低（101×10 L ）且合并
院。出院后继续给予硫酸氢氯吡格雷片（75 mg，qd，口 心房颤动，以及使用抗栓药物，这些都是患者脑梗死出
服）抗血小板治疗。临床药师针对用药注意事项对患者 血转化发生风险升高的风险因素。临床药师推测其出
进行了用药教育。 血原因：4月14日患者术后CT检查未见出血，前日服用
患者出院诊断包括：（1）急性脑梗死；（2）右侧颈动 抗血小板药物阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片，4
脉闭塞（夹层）支架植入术后；（3）右侧大脑中动脉闭塞 月15日复查CT示脑梗死出血转化，医生与临床药师共
取栓术后；（4）脑梗死出血转化；（5）脑疝去骨瓣减压术 同讨论后考虑患者出现的脑梗死出血转化可能与抗血
后；（6）肺部感染；（7）高血压 3 级（极高危）；（8）心房颤 小板药物引起的 PLT 显著下降相关；4 月 24 日复查 CT
动；（9）应激性溃疡；（10）肾功能不全。 示出血吸收，但4月28日再次复查CT示出血进展，在排
患者住院期间的凝血指标监测结果见表 1，抗栓药 除其他因素后，临床药师考虑为利伐沙班引发的抗凝药
物使用情况见表2。 物相关性脑出血转化，并且患者住院期间发生的肾功能
表1 患者住院期间的凝血指标监测结果 损伤可能加重了出血倾向。因此，临床药师建议停用利
4月12 4月13 4月15 4月18 4月19 4月21 4月23 4月25 4月27 4月29 5月2 5月4 伐沙班片并给予人凝血酶原复合物800 IU，医生采纳建
指标
日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 议，患者出血情况好转。
D-D/（mg/L） 0.67 1.31 1.81 6.29 1.04 0.83 0.98 1.20 1.31 1.21 2.44 2.51 3.2 抗栓用药策略分析
PT/ s 11.3 12.2 12.7 15.5 15.2 12.7 14.4 15.1 15.6 16.6 14.2 13.9
INR 0.96 1.04 1.08 1.33 1.30 1.08 1.23 1.29 1.34 1.43 1.21 1.19 抗血小板药物治疗是脑梗死患者抗栓治疗的基石。
PLT（×10）/L 101 97 81 53 87 132 205 204 275 161 125 123 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体特异性拮抗剂替罗非班可通过占据
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表2 患者住院期间抗栓药物使用情况 受体结合位点，阻断黏附蛋白结合路径，从而抑制血小
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时间 药物名称 用法用量 板聚集 。《替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中
4月12日 盐酸替罗非班氯化钠注射液 50 mL，q12 h，微泵（10 mL/h） 的临床应用专家共识》推荐，替罗非班用于急性脑梗
4月13－15日 阿司匹林肠溶片 100 mg，qd，口服
4月13－15日 硫酸氢氯吡格雷片 75 mg，qd，口服 死的推荐剂量为静脉给予负荷剂量 0.4 μg/（kg·min），
4月18－23日 依诺肝素钠注射液 4 000 IU，qd，皮下注射 持续 30 min（总剂量不超过 1 mg），后静脉泵入 0.1
4月24－28日 利伐沙班片 15 mg，qd，口服 μg/（kg·min），维持 24 h，治疗周期不超过 72 h 。本例
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3 用药分析与药学监护 患者使用的替罗非班总量为50 mL（2.5 mg），以10 mL/h
3.1 脑梗死出血转化的发生原因及危险因素 （0.5 mg/h）微泵，虽然用法用量符合上述专家共识的推
目前，学界公认的脑梗死出血转化的病理生理机制 荐，但未先给予负荷剂量，存在抗血小板作用起效不及
包括梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱和血 时的风险。《自发性脑出血诊疗指南》建议，脑出血发作
脑屏障破坏，其中健康神经血管单元和血脑屏障的功能 后 24～48 h 给予肝素或低分子肝素预防血栓形成是合
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障碍、损伤是出血转化的病理生理学基础 。美国心脏 理的 。一项纳入 9 项研究、4 055 例患者的荟萃分析结
协会/美国卒中学会发布的 2022 版《自发性脑出血诊疗 果显示，脑出血患者在发病1～7 d内预防性使用肝素并
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指南》将脑梗死出血转化的发生原因归纳为血管畸形、 不会增加血肿扩大、伤残和死亡的发生风险 。本例患
脑血管淀粉样变、动脉硬化疾病、药物治疗相关、高血压 者在首次脑出血后第3天D-D升高至6.29 mg/L，栓塞风
和其他原因，抗栓治疗是除自身基础疾病外较常见的出 险较高，且已停用抗血小板药物，故临床药师建议启用
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血原因 。 预防剂量（4 000 IU，qd）的依诺肝素钠注射液治疗，医生
脑梗死出血转化发生的相关危险因素包括高龄、高 采纳建议。经治疗后，患者 D-D 水平显著下降，栓塞风
血压、高血糖、缺血性心脏病、肾功能障碍、心房颤动、 险明显降低。
PLT 低和抗栓治疗等 。相关研究表明，与西方人群相 心房颤动相关脑卒中抗凝时机的选择目前多遵循
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比，亚洲人群接受溶栓治疗的概率更低，且更易发生治 欧 洲 心 脏 协 会 推 荐 的“1-3-6-12”原 则 。 本 例 患 者
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疗性脑出血转化 。PACIFIC-STROKE 2 期试验结果表 NIHSS 评分 16 分，属于重度卒中，虽根据“1-3-6-12”原
明，男性、脑梗死直径超过 15 mm、皮质梗死、慢性脑梗 则，在急性脑梗死后 12 d 重启抗凝，但未考虑脑梗死后
死、脑微出血和慢性皮质铁沉着症均与早期脑梗死出血 第3天发生了脑梗死出血转化。目前，脑梗死出血转化
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转化独立相关 ；此外，基质金属蛋白酶 9、细胞纤连蛋 后抗凝治疗重启的最佳时间点尚无统一共识。《中国急
白、血清铁蛋白、活化C反应蛋白、可溶性细胞间黏附分 性脑梗死后出血转化诊治共识 2019》建议，脑梗死出血
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子1、纤维蛋白原等均与脑梗死出血转化的发生相关，以 转化患者可在病情稳定 10 d 至数周后重启抗栓治疗 。
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上因素有望作为预测脑梗死出血转化的生物标志物 。 Steffel 等 研究发现，脑梗死出血转化合并心房颤动的
临床药师通过分析发现，本例患者为亚洲男性，入 患者重启抗凝的平均时间为10 d～2个月。《中国脑出血

中国药房 2024年第35卷第24期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 24 · 3073 ·