Page 127 - 《中国药房》2024年13期

治疗中使用了口服和静脉给药的 NSAIDs，以用于覆盖 第3次入院
慢性及急性疼痛。 腰骶椎硬膜外腔PCEA
调整SCS参数
双下肢胫、腓神经阻滞
（2）阿片类药物：此类药物主要用于中、重度慢性疼 多药联合（具体如表1）
痛，也可用于其他镇痛药无效的急性疼痛。该患儿在使 疼痛、烧灼感及瘙痒感发作次数、
第2次入院 程度均缓解；
夜间睡眠、情绪改善；
用多种镇痛药物效果不佳后，最终启用强阿片类药物， 增加SCS治疗 双下肢发红及肿胀缓解，溃疡面
逐渐愈合
使疼痛缓解。患儿起初采用曲马多及吗啡片剂，疼痛稳 第1次入院
腰骶椎硬膜外腔置管+PCEA 术后双足疼痛减轻，NRS 评分为
定后转换为芬太尼透皮制剂，以提高长期用药依从性。 加巴喷丁 0～2分；
卡马西平
牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物 瘙痒夜间无发作，白天发作 3～
次，程度明显下降；
（3）抗抑郁药：阿米替林、多塞平等抗抑郁药对多种 头孢呋辛钠 双足皮损愈合结痂
阿米替林
神经病理性疼痛有效，镇痛剂量低于抗抑郁剂量且镇痛
疼痛及瘙痒仍反复存在，NRS为0～5分
作用起效更早，是PEM等神经病理性疼痛的可选方案，
图5 患儿治疗调整过程
且多塞平同时具备缓解瘙痒的作用。
（4）钠通道阻滞剂：由于电压门控钠通道a亚基基因 换为奥卡西平。该药是卡马西平的衍生物，当疗程足够
SCN9A的序列变异可能是PEM（约占患者5%）的发病机 长时，其疗效优于卡马西平，且其不良反应发生率相对
[3]
制 ，因此钠离子通道阻滞剂如利多卡因、美西律、卡马 较低 [17―18] 。
西平等药物可用于治疗与PEM有关的疼痛。美西律是 儿童使用强阿片类药物也是临床药师的监护重点。
一种非选择性钠通道拮抗剂，常用于治疗心律失常。已 2012年WHO发布了儿童疾病相关持续性疼痛药物治疗
[19]
有病例报告发现口服美西律对 PEM 具有良好疗效，其 指南，推荐吗啡为儿童首选强阿片类药物 。使用阿片
中包括儿童病例 [13―14] 。除口服及外用给药外，也有患儿 类药物前临床药师充分了解到该儿童和家庭对疼痛治
使用了硬膜外给药及局部给药的方式，可短暂、可逆、完 疗意愿强烈，但其父母也对阿片类药物的成瘾性以及不
全阻断神经冲动产生和传导，快速缓解疼痛。 良反应存在担忧。该患儿用药前，临床药师加强了患儿
（5）钙通道阻滞剂：加巴喷丁主要用于神经性疼痛， 监护人的用药宣教，交代如何及时识别及预防不良反应
可缓解该患儿的烧灼样疼痛。 （如便秘、过度镇静、呼吸抑制等）。
（6）其他药物：该患儿双下肢发红、肿胀，使用牛痘 帕瑞昔布作为选择性COX-2抑制剂，可减少胃肠道
疫苗接种家兔炎症皮肤提取物可辅助改善疼痛及下肢 反应，但说明书并未推荐用于18岁以下儿童，较少证据
血液循环。 推荐 2～12 岁儿童的帕瑞昔布适宜剂量为 0.65～0.9
3.1.3 其他辅助治疗 mg/kg，静脉给药 [20―21] ，存在超说明书用药的情况。但考
该患儿除疼痛外，治疗过程中出现的瘙痒、感染及 虑到其静脉给药起效快，且作为COX-2选择性抑制剂在
睡眠障碍也严重影响治疗效果。反复的瘙痒发作，搔抓 治疗消化道黏膜损伤、肾功能损害等方面具有相对安全
后皮肤破溃、感染，长期使用冷水浸泡导致的非冻结性 的优势，治疗团队向医务处提交文献依据并备案，用药
冷伤，均会加重皮肤坏死。临床药师建议可以考虑加用 前告知家属并签署知情同意书，提示用药风险。
抗组胺药赛庚啶乳膏控制瘙痒。抗组胺药虽然不用于 3.3 关注患儿心理治疗
PEM 的常规管理，但有研究报道原发性 PEM 患儿口服 EM 可对患者的生活质量产生负面影响，这是由于
[15]
盐酸西替利嗪后部分好转 ，也有研究报道赛庚啶可有 患者日常活动受到自我限制以及疼痛的慢性性质所
[22]
[16]
效缓解原发性PEM患者的症状和皮肤发热 。 致 。该患儿近3年双足疼痛、烧灼、瘙痒等症状反复出
该患者属于特殊人群，病程较长，临床症状复杂，包 现，严重影响其情绪及睡眠，因此临床药师及医护人员
括疼痛、瘙痒、皮肤溃疡感染、睡眠障碍，前期常规治疗 加强了患儿及家属的心理疏导，避免自杀、自伤、自残等
效果欠佳。多模式镇痛可从多靶点发挥作用，缓解多维 情况发生。
度临床症状，并在最小不良反应内获得最佳镇痛效果。 4 临床药师在治疗过程中的经验和启示
经多模式镇痛治疗后，患儿疼痛、烧灼、瘙痒症状均有所 EM是一种罕见的疾病，目前缺乏治疗证据，对于难
缓解，夜间睡眠质量较入院时明显改善；双下肢发红及 治性疼痛患儿需要考虑多种机制的止痛药物联合应用。
肿胀减轻，感染得到控制、溃疡面逐渐愈合；其间未出现 在找到适当有效的治疗方法前，可能需要不断尝试各种
严重不良反应。该患儿的治疗调整过程如图5所示。 治疗。第1步：可考虑局部治疗如利多卡因凝胶、辣椒素
3.2 药物不良反应及用药监护 软膏或双氯芬酸钠凝胶，同时辅以非药物干预包括避免
患儿住院期间使用多药联合，治疗过程中应关注不 高温环境、将患处短时间浸入冷水或吹风扇（每次 5～
良反应发生情况，如阿米替林、吗啡以及加巴喷丁联用 10 min，间隔1～2 h处理1次）等。第2步：如治疗效果不
可增加其中枢神经系统被抑制的风险，临床药师应告知 佳可开始全身系统治疗，通常以NSAIDs为主，辅以一线
监护人跌倒风险，并交代改变站立体位需缓慢。患儿因 抗抑郁、抗惊厥药如加巴喷丁、普瑞巴林、文拉法辛等，
长期服药后出现肝功能损害，考虑为卡马西平导致。临 必要时考虑强阿片类药物（如吗啡联合神经阻滞药）或
床药师建议结合患儿家属意愿、经济情况及医保政策更 微创介入治疗；此外还需同时兼顾患儿感染、瘙痒、睡眠

中国药房 2024年第35卷第13期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 13 · 1661 ·