Page 126 - 《中国药房》2024年13期

2022 年 7 月 18 日，重庆地区天气炎热，患儿双踝出 表1 患儿第3次入院后药物治疗方案
现湿疹伴瘙痒，搔抓后皮肤出现破溃且局部疼痛感加 用药目的 用药方案 用药起止日期（月/日）
重，伴肿胀、烧灼及瘙痒感，第 3 次入我院疼痛科治疗。 镇痛 卡马西平片（口服100 mg，bid） 7/18－8/4
（口服100 mg，tid） 8/5－8/8
入院时，患儿病情因足部湿疹、频繁搔抓、天气炎热、居
（口服200 mg，tid） 8/9－8/14
家长时间冰水泡足等多种因素影响愈合，出现双足、踝、 加巴喷丁胶囊（口服200 mg，tid） 7/18－8/9
小腿溃疡及感染（图 3A），伴入院时睡眠障碍及情绪烦 曲马多注射液（50～100 mg，间断肌注） 7/18－7/23、8/4－8/5
（200 mg微量泵泵入，qd） 7/24－7/26
躁。患儿足部湿疹伴瘙痒，临床药师建议加用克立硼罗
曲马多缓释片（口服100 mg，q12 h） 8/6－8/7
软膏和赛庚啶乳膏（外用）。 帕瑞昔布钠注射液（40 mg，q12 h 静推） 8/3－8/4
阿米替林片（口服25 mg，qn） 7/18－7/23
吗啡片（口服5 mg，q4 h） 8/10－8/14
止痒 多塞平片（口服25 mg，tid） ，赛庚啶乳膏（外用） 7/19－8/14
镇静催眠 阿普唑仑片（口服0.4 mg，qn） 7/19－8/14
氯硝西泮片（口服0.5 mg，qn） 8/4
水合氯醛/糖浆组合包装（1.342 g∶1 g，9 mL）（口服4.5 8/9－8/14
mL，需要时）
抗感染 头孢呋辛钠（0.75 g，q8 h） 7/19－7/25
哌拉西林他唑巴坦钠（4.5 g，q8 h） 8/3－8/14
A.入院时 B.出院时
湿疹 克立硼罗软膏（外用） 7/19－8/14
图3 第3次入院时患儿双足
局部抗感染及促进溃疡愈合 莫匹罗星软膏 7/20－8/13
临床继续以SCS治疗并调整参数、给予腰骶椎硬膜 康复新液 7/20－7/31
牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液 7/29－8/14
外腔镇痛 PCEA 及双下肢胫、腓神经阻滞麻醉镇痛，但
维生素B 12溶液及稀碘伏 8/4－8/14
疼痛控制仍不佳。临床药师建议启用强阿片类药物镇
PCEA—— 药物直接透过硬脊膜到达脊髓神经系
痛治疗。经多次与患儿监护人沟通，在其充分了解强阿 无创、依从性较好，维 统，患者自控镇痛
持治疗长期慢性疼痛 ——口服 多种技术 SCS—— 电极植入硬膜外腔直接抑制神经元冲
片类药物不良反应及风险（包括成瘾性、耐药性等），并 快速缓解急性期疼痛 ——静脉 多种给 动，根据疼痛调节参数
阻断特定神经或神经结构的
无创、长期用药依从性好 ——透皮 药途径 周围神经阻滞—— 传导
签署阿片类药物使用知情同意书后，加用口服吗啡片 5 短暂、可逆、完全阻断神经冲 ——硬膜外 抑制 COX 活性，减少 PG 合成，镇痛 ——NSAIDS
动，快速缓解急性期疼痛 抗炎
mg，q4 h。患儿第 3 次住院期间先后使用药物如表 1 所 苯二氮 类药物、水合氯醛——镇静催眠 多模式镇痛 抑制 COX 活性，减少 PG ——阿片类药物，曲马多
合成，镇痛抗炎
抑制突触间隙NA与5-HT再摄取，激 ——抗抑郁药
示。服用吗啡后，患儿疼痛、烧灼感及瘙痒感发作次数 赛庚啶、多塞平——止痒 活疼痛的下行抑制，改善情绪
抗菌药物——抗感染 其他辅 多种药物 阻断神经元钠通道，抑制神经 ——钠通道阻滞剂
元的活化及神经递质释放
助治疗
及程度均有所缓解（发作时NRS为2分，缓解时为0分）， NSAIDS、克立硼罗、康复 ——抗炎 阻断电压依赖性钙通道，抑制
新液，维生素B 12 溶液
钙离子内流，发挥膜稳定作用，
夜间睡眠改善，情绪较入院时明显改善。双下肢发红及 心理干预 缓解撕裂痛、烧灼痛 ——钙通道阻滞剂
改善冷感、知觉异常、末梢
牛痘疫苗接种家兔
血液循环 —— 炎症皮肤提取物
肿胀较入院时缓解，溃疡面逐渐愈合（图3B），计划出院 NSAIDS：非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）；
至外院烧伤科治疗双下肢溃疡。临床药师建议将吗啡 COX：环氧合酶（cyclooxygenase）；PG：前列腺素（prostaglandin）；NA：
片转换为芬太尼透皮贴 4.2 mg（q72 h，外贴），继续口服 （noradrenaline，NA）；5-HT：5-羟色胺（5-hydroxytryptamine）。
卡马西平片 100 mg（bid），阿司匹林片 25 mg（qd），多塞 图4 患儿采取多模式镇痛的示意图
平片12.5 mg（早晨及中午各1次）、25 mg（晚1次），外用 率。以SCS为治疗基础除了可有效缓解疼痛外，还可减
赛庚啶乳膏、克立硼罗软膏及牛碱性成纤维细胞生长因 少其他药物的用量 [11―12] ，从而减少药物不良反应的发
子外用溶液，医师采纳以上建议。出院1个月后患者于 生。然而，该患儿的症状呈现多维度的表现，SCS 不能
门诊随访，疼痛控制及夜间睡眠良好，溃疡面较出院时 完全改善患儿除疼痛外的瘙痒、烧灼感，因此，需联合不
进一步愈合。 同镇痛靶点的药物发挥协同作用。
3 分析与讨论 3.1.1 采用多种镇痛技术
3.1 多模式镇痛对于该患儿的治疗意义 患儿先后予腰骶椎硬膜外腔镇痛PCEA，双下肢胫、
该患儿多模式镇痛如图4所示。 腓神经阻滞麻醉镇痛，SCS 疗法。PCEA 局麻药物直接
SCS 是一种经皮或手术方式将电极植入硬膜外腔 透过硬脊膜到达脊髓神经系统，同时可实现患者自控镇
来治疗神经病理性和交感神经介导的慢性疼痛神经调 痛。局部神经阻滞可阻断特定神经或神经结构的传导，
控技术。1993年，世界范围内报道了首例利用SCS有效 SCS也可通过术后参数的调控，实现灵活的个体化治疗。
[7]
治疗EM的病例 。SCS通过改变局部神经化学递质，抑 3.1.2 采用多种靶点不同的镇痛药物及多种给药途径
制广动力范围神经元的兴奋性，可有效缓解神经病理性 （1）NSAIDs：此类药物对于儿童相对安全，尤其是
疼痛，已被广泛应用于各种顽固性疼痛综合征，如复杂 COX-2 选择性抑制剂（如帕瑞昔布）对胃肠刺激较小。
性区域疼痛综合征、难治性神经根病等 [8―10] 。该患儿为 该患儿合并感染、瘙痒，因此炎性物质也是致痛的原因，
难治性疼痛，SCS 提供了不同于前期的传统治疗方式， 而NSAIDs可以减少致炎物质PG的合成。NSAIDs与阿
还可根据疼痛反应个体化调节参数如电压、脉宽及频 片类药物联合使用，还可以降低阿片类药物剂量。患儿

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