Page 125 - 《中国药房》2024年13期

多模式镇痛（multimodal analgesia）指联合应用不同
作用机制的镇痛药物或镇痛措施，通过多种机制产生镇
痛作用，以获得最好的镇痛效果和最小副作用。对于复
杂的疼痛，尤其是伤害感受性合并神经病理性疼痛的治
疗，单一药物或方法效果往往不佳。多模式镇痛由于采
用不同的镇痛技术以及不同作用靶点的药物，更有利于
复杂疼痛的治疗。但是由于多药联合，临床药师需重点
注：双足可见红斑伴肿胀，可见数处大小不一的溃疡。
关注药物选择、剂量滴定、相互作用及药品不良反应。 图1 第1次入院时患儿双足
本研究通过对 1 例基因诊断明确的儿童 PEM 伴皮肤感
染病例采取多模式镇痛，探索儿童 PEM 的药学治疗及 200 mg，口服，tid+卡马西平片400 mg，口服，bid+牛痘疫
苗接种家兔炎症皮肤提取物4单位，皮下注射，bid+盐酸
监护要点。
1 病例资料 阿米替林片 12.5 mg，口服，qn 镇痛治疗。辅助检查提
示：血常规、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation
患儿，男，10 岁，身高 144 cm，体重 44 kg。2018 年 7
月患儿无明显诱因出现行走20 min后双侧足底疼痛，疼 rate，ESR）、降钙素原（procalcitonin，PCT）等检查无异
痛性质难以形容，休息后缓解，未予重视及就诊治疗。 常，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）15.9 mg/L（我院
2019年2月患儿静息时出现双侧足底疼痛，于重庆医科 正常值为0～8 mg/L）。考虑患儿局部破溃，临床药师建
大学附属儿童医院（以下简称儿童医院）门诊就诊，给予 议加用注射用头孢呋辛钠 0.75 g，q8 h 抗感染治疗。患
双氯芬酸二乙胺凝胶外涂患处，患儿疼痛缓解不明显， 儿疼痛缓解，但停用PCEA后双足疼痛及瘙痒加重（NRS
疼痛性质为烧灼样、针刺样疼痛，并逐渐加重。2019年7 为 6 分），遂予以双侧腓总神经阻滞，隔日 1 次控制疼痛
月，经患儿及其父母 DNA 检查，诊断为小纤维神经病 及瘙痒。期间患者出现肝功能异常（丙氨酸转氨酶 208
变，与SCN9A基因变异相关。予以“奥卡西平片300 mg U/L、天冬氨酸转氨酶 246 U/L、总胆红素 9.8 μmol/L），
（bid）”后更换为“加巴喷丁胶囊100 mg（早1次）、200 mg 同时考虑卡马西平的不良反应（尤其是血液系统的不良
（中午及晚上各 1 次），卡马西平片 200 mg（早 1 次）、400 反应）发生率较高且该患儿需要长期用药，故临床药师
mg（晚 1 次）”；疼痛部位由双侧足底逐渐扩大至足背及 建议下调其剂量至 200 mg，tid，医师采纳建议。但随春
足踝并逐渐加重，夜间需将双足整夜浸泡于冷水中才能 季气温升高及患儿下床活动增多，患儿疼痛及瘙痒仍反
入睡。2022年2月，患儿双足出现散在的片状红斑及瘙
复存在（缓解时 NRS 为 0 分，加重时为 5 分）。临床医师
痒感，抓挠后破溃。2022 年 3 月 9 日于儿童医院诊断为
建议患儿家属行脊髓电刺激（spinal cord electrical stimu‐
EM（SCN9A 基因变异）。入儿童医院后经口服卡马西
lation，SCS）治疗。患儿家属有行SCS的强烈意愿，但因
平、加巴喷丁、美西律、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取 个人原因于3月29日办理出院。
物、甲钴胺，外用聚维酮碘、利多卡因乳膏、重组牛碱性
2.2 后续治疗情况
成纤维细胞生长因子凝胶、阿米卡星，并间断静脉给予
4 月 17 日患儿第 2 次入我院，当气温升高时双足烧
曲马多、吗啡、舒芬太尼等镇痛药治疗，但患儿仍反复出
现中重度疼痛。3 月 14 日，予以腰骶椎硬膜外腔置管+ 灼样疼痛伴瘙痒（NRS 为 5～6 分）4～5 次，每次发作最
多持续数小时，局部冷敷降温处理后疼痛可改善。5月5
硬膜外自控镇痛（patient-controlled epidural analgesia，
PCEA）（0.15% 罗哌卡因），并于 3 月 18 日转入重庆医科 日患儿植入由美国Medtronic公司生产的植入式可充电
大学附属第一医院（以下简称我院）疼痛科继续治疗。 脊髓神经刺激器（型号97716）。术后双足疼痛、瘙痒，夜
患儿入我院时带有腰骶椎硬膜外腔置管+PCEA 治 间无发作，白天发作3～4次，但程度明显下降。NRS为
疗（0.15% 罗哌卡因注射液，维持量 2.5 mL/h，追加剂量 2分（疼痛加重时）、0分（缓解时），瘙痒评分为2分（瘙痒
3.5 mL，间隔30 min）。患儿神志清楚，精神状态差。体 加重时）、0分（瘙痒缓解时），双足皮损愈合结痂（图2），
温 36.5 ℃，脉搏 65 次/min，呼吸 18 次/min，血压 118/65 遂于5月11日出院。
mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），疼痛加重时疼痛数字评分
（numeric rating scale，NRS）为10分，疼痛缓解时NRS 为
2～3 分。双足红斑伴肿胀，皮温升高，双足背及踝部皮
肤可见数处大小不一的溃疡，部分溃疡有少许脓性分泌
物附着（图 1）。入院诊断：（1）EM（SCN9A 基因变异）；
（2）双足皮肤溃疡。
2 主要治疗经过
2.1 首次入我院治疗情况 注：皮肤溃疡已结痂。
患儿入院后继续 PCEA 治疗，并予加巴喷丁胶囊 图2 第2次出院时患儿双足

中国药房 2024年第35卷第13期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 13 · 1659 ·