Page 134 - 《中国药房》2024年12期
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量表，得到该患者的评分为6分（很可能相关），考虑很可                          菌注射用水中，每日泡鼻3次，根据患者耐受情况调整药
          能为两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物引起的不良反应。                            物浓度和剂量；眼部用药为将 AmB-D 10～15 mg 溶于
          随后临床药师检索国内外关于该药剂量与安全性的文                             10 mL灭菌注射用水中，每4 h滴眼1次            [19―20] 。患者能积
          献发现，对AmB-D不耐受的患者，应用两性霉素B胆固                          极配合医护人员治疗，上述3种局部用药的依从性良好，
                                                    [15]
          醇硫酸酯复合物≤6 mg/（kg·d）时的耐受性良好 。但                       治疗后患者的鼻窦及颅内感染得到有效控制，眼结膜肿
          另有研究认为，两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物有输液                            胀明显好转。
                                                       [16]
          相关毒性反应，给药剂量不应超过 3～4 mg/（kg·d） 。                     3.3 泊沙康唑的使用及药学监护
               [17]
          Liu 等 治疗了 9 例血液系统恶性肿瘤并发毛霉菌病患                        3.3.1 泊沙康唑剂型的调整
          者后发现，给予两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物平均剂量                               由于艾沙康唑可透过血脑屏障，有利于治疗中枢神
          3.33（1.96～4.35）mg/（kg·d），累积剂量 5 800（2 200～          经系统感染，《中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）》建
          16 900）mg并未出现严重不良反应。临床药师考虑该患                        议危重毛霉菌感染可给予两性霉素 B 脂质制剂联合艾
                                                                        [12]
          者出现的中枢神经系统症状与两性霉素 B 胆固醇硫酸                           沙康唑治疗 。由于我院尚无艾沙康唑，加之患者经济
          酯复合物大剂量使用具有相关性，但鉴于ROCM感染凶                           原因，故未使用该药。泊沙康唑为伊曲康唑的衍生物，
          险不宜停药，故建议医生减量至患者能够耐受的 200                           具有抗毛霉菌活性，与真菌的亲和力更强，稳定性更高，
          mg/d[即 4 mg/（kg·d）]，并密切监测不良反应。减量后，                  组织器官分布较广。有研究认为，将泊沙康唑日剂量分
          患者谵妄、烦躁不安症状逐渐消失。                                    4 次给予，并与高脂饮食、营养液或碳酸饮料同服，能提
              肾毒性是两性霉素B最严重的不良反应，而两性霉                          高其生物利用度，增加血药浓度              [21―22] 。本研究中，医生
          素 B 胆固醇硫酸酯复合物能快速被肝脏、肾脏、脾脏等                          初始拟给予泊沙康唑口服混悬液400 mg，q12 h，临床药

          具有网状内皮系统的器官摄取，使得血浆中游离两性霉                            师根据上述文献，建议调整泊沙康唑的用量为 200 mg，
          素 B 的浓度降低，与肾小管细胞膜上胆固醇的结合减                           q6 h，进食时服用（因患者血糖高，故暂不与碳酸饮料同
                                                       [14]
          少，避免了肾小管损伤，从而降低肾毒性的发生风险 ，                           服，并向护士交代了服药方法及注意事项）。但用药后
          但仍需密切监测血肌酐值变化。本例患者连续使用两                             由于该患者纳差、进食不规律，为预防应激性溃疡而服
          性霉素 B 胆固醇硫酸酯复合物超过 2 个月，且患者仅有                        用了奥美拉唑肠溶胶囊，这可能导致泊沙康唑的肠道吸
          单肾，治疗期间未因发生严重肾功能损伤而停药，这也                            收减少，使得用药 5 d 后监测泊沙康唑的血药谷浓度仅
          证实了两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物的肾毒性较低。                            为0.56 ng/mL（未达标）。临床药师分析泊沙康唑口服混
          此外，两性霉素B易导致电解质紊乱，尤其是低钾血症，                           悬液的吸收易受进食、胃肠道状态、胃酸 pH 值、给药次
          具有明显的剂量依赖性，当与肾上腺皮质激素合用时会                            数等多种因素影响，而泊沙康唑肠溶片的生物利用度更
                    [18]
          加重低血钾 。虽然两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物所                            高 ，禁 食 状 态 下 的 血 药 峰 浓 度 明 显 高 于 口 服 混 悬
                                       [14]
          致低钾血症的发生率低于AmB-D ，但仍需密切监测患                          液 [23―24] ，同时不易受胃内pH值影响，可与质子泵抑制剂、
          者的血钾值。本例患者入院时即存在低钾血症，经积极                            H2受体拮抗剂等影响胃酸分泌药物以及多潘立酮、甲氧
          补钾后并未造成严重电解质紊乱和难以纠正的低钾                              氯普胺等胃肠动力药物同时使用，且无须调整给药剂
          血症。                                                 量 ，故建议将泊沙康唑口服混悬液更换为泊沙康唑肠
                                                                [25]
          3.2.2 AmB-D的局部用药及药学监护                               溶片（我院无该药，患者自备）；同时，考虑到该药的蛋白
              对于单纯静脉用药难以达到有效治疗浓度的真菌                           结合率高达98%，半衰期约29 h，达稳态浓度需约6 d ，
                                                                                                           [23]
          感染，可使用 AmB-D 进行气道内给药、鞘内注射、眼部                        体内消除缓慢，因此临床药师建议首日给予负荷剂量
          用药、经鼻腔用药、膀胱冲洗等局部用药来提高感染组                            300 mg，q12 h，维持剂量 300 mg，qd，整片吞服，尽量与
                         [18]
          织内的药物浓度 。本例患者因不能耐受眼内注射药                             食物或营养液同服，以提高血浆药物暴露量。
          物，因此采用鞘内注射、滴眼和滴鼻局部给药。临床药                            3.3.2 泊沙康唑的TDM
          师检索相关文献后，协助医生制定了 AmB-D 的给药剂                             对于有胃肠功能障碍、怀疑剂量不足导致疗效欠
          量及配制浓度：鞘内注射为经腰穿或腰大池引流管注入                            佳、出现药物不良反应、治疗依从性差、需要合用存在相
                                                                                                         [26]
          AmB-D 0.05～0.5 mg/次，注入过程中用脑脊液反复稀释                   互作用的药物等情况时，应对泊沙康唑进行 TDM ，采
          且需缓慢注入，1～3次/周，根据患者耐受情况逐步增加                          血时间应为用药后第 5～7 d         [12，26] ，预防和治疗侵袭性真
          剂量；经鼻腔用药为将 AmB-D 5～15 mg 溶于 50 mL 灭                 菌病时血药谷浓度应分别维持在 0.7、1.0～1.25 μg/mL


          · 1536 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 12                            中国药房  2024年第35卷第12期
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