Page 133 - 《中国药房》2024年12期

量（200 mg/d），医生采纳了临床药师的建议。2 日后随 型，当毛霉菌侵入鼻窦时，患者会出现类似鼻窦炎症状，
访，患者不适症状逐渐消失。 当感染逐渐扩散至眼部时，会快速出现眼球突出、眼睑
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2022年8月26日，患者外周血及脑脊液mNGS检测 肿 胀 和 视 力 丧 失 。 本 例 患 者 入 院 时 的 HbA1c 为
均未检出毛霉菌。 17.8%，明显高于正常值（4%～6%），血糖水平控制差，双
2022年8月30日，患者眼部超声检查示眼内脓肿形 眼球突出、固定，结膜充血水肿，眼睑下垂及面瘫，且影
成，于9月3日局麻下行右眼内容物剜除术。 像学检查示鼻窦、蝶窦、额叶病变，因此临床高度怀疑
2022 年 9 月 9 日，患者头颈部 MR 检查示右侧额叶 ROCM。
底部、脑底部动脉受累，颅内散在多发灶性梗死。神经 2019 年欧洲医学真菌学联合会与真菌病研究小组
内科医生会诊后诊断为急性脑梗死，给予丁苯酞软胶囊 教育与研究联合会联合发布的《毛霉菌病诊断和治疗全
0.2 g，tid，口服建立侧支循环+阿司匹林肠溶片 100 mg， 球指南》指出，毛霉菌病的诊断应基于影像学、组织病理
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qd，口服抗血小板聚集。 学、培养及镜检、分子检测等 。然而传统病原学检测方
2022 年 9 月 13 日患者的血培养及 9 月 17 日的脑脊 法检出毛霉菌较难，使得临床难以明确诊断。mNGS是
液培养、外周血及脑脊液mNGS检测均未检出毛霉菌。 一种基于基因组学的新型病原体检测技术，检测速度
2022年9月18日，患者经两性霉素B胆固醇硫酸酯 快、检出率高，常用于细菌、真菌、病毒和寄生虫感染的
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复合物联合泊沙康唑全身用药，AmB-D 鞘内注射、滴 辅助诊断 。但对于 mNGS 检出的毛霉目真菌低序列
鼻、滴眼等局部抗真菌治疗 2 个月余，感染症状明显改 （一般＜10 条），尤其是非无菌部位，不能排除试剂污染

善，眼结膜肿胀减轻，医生准其出院，并嘱其出院后继续 或环境来源污染，需要结合患者临床表现、常规微生物
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口服泊沙康唑肠溶片 300 mg，qd；AmB-D 溶液（配制浓 学和组织病理学检查结果进行综合判断 。本研究中，
度为3 mg/mL）0.5 mg，tid，滴鼻；AmB-D溶液（配制浓度 该患者早期行外周血、脑脊液 mNGS 均检测出米根霉，
为0.5 mg/mL）1～2滴，tid，滴眼。出院后30 d，临床药师 且序列数较多，鼻腔分泌物培养也回报毛霉菌，由此明
随访，患者用药依从性良好，病情稳定未复发，但视觉无 确诊断为ROCM。
明显改善。 3.2 抗毛霉菌治疗方案的制定
住院期间患者曾出现不同程度肝、肾功能损伤及血 3.2.1 两性霉素 B 胆固醇硫酸酯复合物的使用及药学
钾降低：丙氨酸转氨酶最高 188.7 U/L（正常值 7～40 监护
[2]
U/L）、天冬氨酸转氨酶最高 140.1 U/L（正常值 13～35 L-AmB 虽为指南推荐的首选抗毛霉菌药物 ，但该
U/L），胆红素未见异常，经保肝治疗后逐渐下降；血肌酐 药为进口药物，在我国的可及性差且价格昂贵，加之国
波动于54～117 μmo/L（正常值41～73 μmol/L），未进行 产L-AmB与进口药物存在明显差异 [12―13] ，因此临床药师
干预；血钾波动于 3.22～4.51 mmol/L（正常值 3.5～5.5 建议使用我院药品目录内的两性霉素 B 胆固醇硫酸酯
mmol/L），积极补钾后恢复正常。住院期间患者的主要 复合物治疗毛霉菌感染。两性霉素 B 胆固醇硫酸酯复
抗感染药物使用情况见表1。 合物是由两性霉素B和胆固醇酰硫酸酯钠按摩尔比1∶1
表1 患者的主要抗感染药物使用情况 组成的盘状纳米粒子胶体分散体，可在网状内皮系统的
药物名称 用法用量 开始时间 结束时间 巨噬细胞内逐渐解离出两性霉素 B 而发挥抗真菌的作
注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5 g，q8 h，静脉滴注 2022年7月13日 2022年7月31日 用 。两性霉素 B 胆固醇硫酸酯复合物的用量一般从
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泊沙康唑口服混悬液 200 mg，q6 h，口服 2022年7月13日 2022年7月19日
泊沙康唑肠溶片 300 mg，qd（首日q12 h），口服 2022年7月20日 2022年9月18日 1 mg/（kg·d）逐渐增至 3.0～4.0 mg/（kg·d），严重感染者
注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物 50 mg，静脉滴注 2022年7月14日 2022年7月14日 可增至 6.0 mg/（kg·d），剂量爬坡可以减少输液反应、肾
100 mg，静脉滴注 2022年7月15日 2022年7月15日
150 mg，静脉滴注 2022年7月16日 2022年7月16日 毒性等不良反应的发生风险，感染严重者也可根据耐受
200 mg，静脉滴注 2022年7月17日 2022年7月27日 性提高初始剂量；此外，为了减少寒战等输液反应，一般
250 mg，静脉滴注 2022年7月28日 2022年7月31日
300 mg，静脉滴注 2022年8月1日 2022年8月15日 可在给药前30 min给予地塞米松5 mg进行预处理。本
200 mg，静脉滴注 2022年8月16日 2022年9月18日 研究中，该患者的两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物用量

3 讨论 从50 mg/d[即1 mg/（kg·d）]起，每日增加50 mg直至200
3.1 病原学检测及诊断 mg/d[即 4 mg/（kg·d）]维持治疗，因感染进展迅速，后又
糖尿病是ROCM的重要危险因素，且伴有酮症酸中 增至 300 mg/d[即 6 mg/（kg·d）]，但用药 2 周后出现了中
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毒的患者更易发生 ROCM 。ROCM 的早期症状不典 枢神经系统症状，临床药师根据诺氏药物不良反应评估

中国药房 2024年第35卷第12期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 12 · 1535 ·